Co to jest choroba Addisona? Objawy, leczenie, rokowania

Od dłuższego czasu czujesz się wyczerpany, chudniesz i masz ciągle niskie ciśnienie, ale badania „nic nie pokazują”? Choroba Addisona może kryć się właśnie za takimi pozornie błahymi dolegliwościami. Z tego tekstu dowiesz się, czym jest choroba Addisona, jakie daje objawy, jak się ją rozpoznaje i w jaki sposób dziś się ją skutecznie leczy.

Co to jest choroba Addisona i jaką rolę pełnią nadnercza?

Choroba Addisona to pierwotna, przewlekła niedoczynność kory nadnerczy, czyli stan, w którym nadnercza są bezpośrednio uszkodzone i nie potrafią wytwarzać wystarczających ilości swoich hormonów. Najbardziej brakuje kortyzolu i aldosteronu, a często także dehydroepiandrosteronu (DHEA). Skutkiem jest zaburzenie pracy wielu układów naraz: krążenia (spadki ciśnienia tętniczego), metabolizmu (problemy z poziomem glukozy i masą ciała), odporności oraz reakcji organizmu na stres fizyczny i psychiczny.

Gdy niedobór hormonów kory nadnerczy narasta powoli, objawy rozwijają się miesiącami, a nawet latami i łatwo je zrzucić na „przemęczenie” albo depresję. Ciśnienie tętnicze bywa stale niskie, pojawiają się wahania poziomu sodu, potasu i glukozy, dochodzi do przewlekłego osłabienia mięśni oraz nietolerancji wysiłku. W ciężkich sytuacjach stresowych, takich jak zakażenie, zabieg operacyjny czy uraz, organizm bez kortyzolu nie potrafi utrzymać prawidłowego krążenia i może dojść do przełomu nadnerczowego.

Nadnercza to małe gruczoły dokrewne położone nad górnymi biegunami nerek, po obu stronach kręgosłupa. Każde nadnercze zbudowane jest z kory nadnerczy położonej na zewnątrz oraz rdzenia nadnerczy wewnątrz. Kora produkuje steroidowe hormony „życiowe”, a rdzeń wytwarza katecholaminy, czyli adrenalinę i noradrenalinę.

Można powiedzieć, że nadnercza są jednym z „centrów dowodzenia” hormonami stresu i gospodarki wodno-elektrolitowej. To właśnie tutaj powstaje kortyzol odpowiedzialny za reakcję na stres, a także aldosteron regulujący ilość sodu, potasu i objętość krwi krążącej. Gdy choroba Addisona niszczy korę nadnerczy, całe to precyzyjne sterowanie przestaje działać prawidłowo.

Praca kory nadnerczy, zwłaszcza produkcja kortyzolu, jest kontrolowana przez przysadkę mózgową. Przysadka wydziela hormon adrenokortykotropowy (ACTH), który pobudza korę nadnerczy do wytwarzania kortyzolu. Im mniej kortyzolu we krwi, tym silniejszy sygnał z przysadki i więcej ACTH trafia do nadnerczy.

W chorobie Addisona problem leży w samych nadnerczach, czyli jest to pierwotna niewydolność kory nadnerczy. ACTH może być bardzo wysokie, ale uszkodzona kora nie odpowiada na ten sygnał. To odróżnia chorobę Addisona od wtórnej niedoczynności nadnerczy, w której to przysadka nie produkuje wystarczającej ilości ACTH.

Co dzieje się w organizmie w pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy?

W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy dochodzi najpierw do stopniowego niszczenia komórek kory. Najczęściej powoduje to autoimmunizacja, rzadziej gruźlica, przerzuty nowotworowe czy krwotok do obu nadnerczy. W miarę postępu choroby spada wydzielanie kortyzolu, aldosteronu i androgenów nadnerczowych, czyli DHEA oraz androstendionu.

Organizm przestaje wtedy prawidłowo reagować na stres, taki jak infekcje, urazy, zabiegi operacyjne czy ciężki wysiłek fizyczny. Z powodu braku aldosteronu zostaje zaburzona regulacja sodu i potasu, co prowadzi do utraty sodu z moczem i zatrzymania potasu. Niedobór kortyzolu utrudnia utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy, a mięśnie zaczynają słabnąć z powodu przewlekłego niedożywienia energetycznego.

Niedobór kortyzolu uruchamia silny mechanizm wyrównawczy. Przysadka mózgowa zwiększa produkcję ACTH oraz towarzyszących mu peptydów, m.in. MSH, czyli hormonu melanotropowego. MSH pobudza komórki barwnikowe skóry, tak zwane melanocyty, do produkcji większej ilości melaniny. Skutkiem jest charakterystyczna hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych.

To właśnie dlatego u wielu chorych pojawia się „opalona” skóra, mimo że rzadko wychodzą na słońce. Ciemnieją okolice narażone na ucisk i tarcie, linie zgięć na dłoniach, otoczki brodawek sutkowych, blizny oraz śluzówka jamy ustnej. Zdarza się, że ten objaw jest widoczny na długo przed postawieniem rozpoznania i bywa mylnie uznawany za efekt opalania lub specyficzny typ karnacji.

Utrata aldosteronu powoduje spadek ilości sodu i wody w organizmie, przez co maleje objętość krwi krążącej. Ciśnienie tętnicze spada, pojawia się hipotonia ortostatyczna, czyli zawroty głowy przy wstawaniu. Jednocześnie rośnie stężenie potasu, co może wpływać na rytm serca. Brak kortyzolu sprzyja hipoglikemii, szczególnie przy głodzeniu lub infekcjach, a przewlekłe niedotlenienie mięśni nasila ogólne osłabienie.

W sytuacji nagłego, silnego stresu, na przykład przy ciężkiej infekcji czy dużej operacji, organizm bez sprawnych nadnerczy nie jest w stanie utrzymać krążenia. Niskie ciśnienie, zaburzenia elektrolitowe i niedobór kortyzolu prowadzą wtedy do przełomu nadnerczowego, czyli ostrego stanu zagrożenia życia.

Jakie hormony produkują nadnercza i za co odpowiadają?

Nadnercza wytwarzają dwa główne „zestawy” hormonów. Kora nadnerczy produkuje steroidy: glikokortykosteroidy, mineralokortykosteroidy oraz androgeny nadnerczowe. Rdzeń nadnerczy wytwarza katecholaminy, czyli adrenalinę i noradrenalinę. W chorobie Addisona uszkodzona jest przede wszystkim kora, dlatego właśnie braki dotyczą kortyzolu, aldosteronu i DHEA.

Do najważniejszych hormonów produkowanych przez korę nadnerczy należą:

• Kortyzol – wpływa na metabolizm glukozy, białek i tłuszczów, pomaga utrzymać stały poziom cukru we krwi, reguluje reakcję organizmu na stres oraz działa przeciwzapalnie i immunomodulująco, czyli „uspokaja” nadmierną odpowiedź układu odpornościowego.
• Aldosteron – jest mineralokortykosteroidem odpowiedzialnym za kontrolę ciśnienia tętniczego poprzez regulację stężenia sodu i potasu oraz objętości płynów w organizmie. Utrata aldosteronu prowadzi do hiponatremii, hiperkaliemii i przewlekłego obniżenia ciśnienia krwi.
• Dehydroepiandrosteron (DHEA) – to główny androgen produkowany przez korę nadnerczy. Uczestniczy w rozwoju owłosienia pachowego i łonowego, wpływa na samopoczucie, poziom energii i libido, szczególnie u kobiet, które w mniejszym stopniu polegają na androgenach jajnikowych.

Rdzeń nadnerczy produkuje głównie adrenalinę i noradrenalinę, hormony odpowiedzialne za szybką reakcję „walcz lub uciekaj”. Przyspieszają one tętno, zwężają naczynia krwionośne i podnoszą ciśnienie, pomagając przetrwać nagły stres. W chorobie Addisona zasadniczy problem nie dotyczy rdzenia, ale zaburzenie poziomu kortyzolu pośrednio wpływa na to, jak organizm reaguje na wyrzut adrenaliny.

Gdy brakuje kortyzolu, odpowiedź na katecholaminy jest słabsza. To jeden z powodów, dla których u chorego z niewydolnością kory nadnerczy nawet duży wyrzut adrenaliny nie podnosi ciśnienia wystarczająco, aby utrzymać prawidłowe krążenie w ciężkim stresie.

Jak często występuje choroba Addisona i kogo najczęściej dotyczy?

Choroba Addisona jest rzadkim schorzeniem endokrynologicznym. Szacuje się, że występuje z częstością około 4–11 przypadków na 100 000 osób, czyli mniej więcej 35–140 przypadków na milion mieszkańców, w zależności od kraju i metody badań. Mimo że to choroba rzadka, ma duże znaczenie kliniczne, bo nieleczona zawsze prowadzi do zgonu.

Do zachorowania może dojść w każdym wieku, również u dzieci czy osób starszych. Najwięcej rozpoznań stawia się jednak w 3. i 4. dekadzie życia, czyli u młodych dorosłych. W populacji Polski szacuje się, że żyje około 4 tysięcy chorych, choć część przypadków nadal może pozostawać nierozpoznana z powodu niespecyficznych objawów.

Choroba Addisona wyraźnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, co typowe jest dla wielu chorób autoimmunologicznych. Dostępne badania nie wykazały natomiast jednoznacznego związku zachorowalności z rasą czy pochodzeniem etnicznym. Różnice w częstości wynikają raczej z metod diagnostycznych i dostępu do opieki endokrynologicznej.

Są osoby, u których ryzyko pierwotnej niewydolności kory nadnerczy jest większe niż w populacji ogólnej. Warto zwrócić szczególną uwagę na następujące grupy:

• osoby z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa, bielactwo, reumatoidalne zapalenie stawów czy celiakia,
• pacjenci po przebytych ciężkich zakażeniach atakujących nadnercza, na przykład gruźlica, rozsiane grzybice głębokie, zakażenia w przebiegu HIV/AIDS lub ciężka kiła narządowa,
• osoby po zabiegach operacyjnych, urazach czy radioterapii w okolicy nadnerczy, a także po obustronnej adrenalektomii,
• pacjenci długotrwale leczeni lekami hamującymi steroidogenezę lub przyjmujący przewlekle glikokortykosteroidy, u których może rozwinąć się wtórna niedoczynność nadnerczy zależna od przysadki, odmienna od klasycznej choroby Addisona, ale dająca zbliżone objawy niedoboru kortyzolu.

Choroba Addisona – przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny choroby Addisona dzieli się na kilka grup: autoimmunologiczne, infekcyjne, nowotworowe, metaboliczne, wrodzone, jatrogenne (związane z leczeniem) oraz pourazowe i krwotoczne. W krajach rozwiniętych za zdecydowaną większość, nawet 70–90% przypadków, odpowiada autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy. W innych regionach świata większą rolę wciąż odgrywa gruźlica czy rozległe infekcje.

Autoimmunologiczne uszkodzenie kory nadnerczy

Najczęstszą przyczyną choroby Addisona jest autoimmunizacja. Układ odpornościowy chorego zaczyna wytwarzać przeciwciała i cytotoksyczne limfocyty skierowane przeciwko enzymom biorącym udział w produkcji hormonów kory nadnerczy. Główne autoantygeny to między innymi 21-hydroksylaza, 17-hydroksylaza oraz 20,22-liaza, kluczowe dla syntezy kortyzolu i aldosteronu.

Proces zapalny rozwija się powoli i bezboleśnie, dlatego przez długi czas może pozostać niezauważony. Z czasem coraz większa część kory nadnerczy ulega zniszczeniu, aż dochodzi do przewlekłego niedoboru wszystkich hormonów kory. Często autoimmunologiczna choroba Addisona współistnieje z innymi schorzeniami o tym samym mechanizmie, takimi jak choroby tarczycy czy cukrzyca typu 1.

Wykazano związek autoimmunologicznej choroby Addisona z niektórymi antygenami zgodności tkankowej, na przykład HLA-DR3. Oznacza to pewną genetyczną podatność na rozwój tego typu reakcji. U części chorych dochodzi do zajęcia kilku narządów dokrewnych naraz i rozwijają się wielogruczołowe zespoły autoimmunologiczne, w których poza nadnerczami uszkodzona jest tarczyca, trzustka, czasem gonady lub przytarczyce.

W diagnostyce tych postaci duże znaczenie ma wykrywanie przeciwciał przeciwnadnerczowych we krwi. Obecność takich przeciwciał wspiera rozpoznanie autoimmunologicznego tła choroby i powinna skłonić do poszukiwania innych chorób autoimmunologicznych u tego samego pacjenta.

Do najczęstszych chorób autoimmunologicznych współistniejących z chorobą Addisona należą:

• autoimmunologiczne choroby tarczycy, przede wszystkim choroba Hashimoto i choroba Gravesa-Basedowa,
• Cukrzyca typu 1, szczególnie gdy rozpoznano ją w młodym wieku i towarzyszą jej inne zaburzenia odporności,
• Bielactwo, które może zmieniać obraz skórny choroby Addisona, dając plamy odbarwienia zamiast uogólnionego ciemnienia,
• Niedokrwistość złośliwa związana z przeciwciałami przeciwko komórkom okładzinowym żołądka lub czynnikowi Castle’a,
• Celiakia oraz inne choroby z grupy kolagenoz, na przykład reumatoidalne zapalenie stawów czy toczeń układowy.

Jakie inne choroby i leki mogą wywołać chorobę Addisona?

Oprócz autoimmunologicznego zapalenia istnieje szereg innych, rzadszych, ale istotnych przyczyn pierwotnej niewydolności kory nadnerczy. U części chorych uszkodzenie nadnerczy jest następstwem ciężkich zakażeń, chorób nowotworowych lub powikłań leczenia onkologicznego. Zdarza się też, że choroba Addisona rozwija się w przebiegu wrodzonej wady metabolicznej.

Do innych przyczyn pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy zalicza się:

• Choroby zakaźne – zwłaszcza gruźlicę, rozległe grzybice głębokie (histoplazmoza, kryptokokoza, blastomykoza, kokcydioidomykoza), zakażenia w przebiegu HIV/AIDS czy kiłę narządową. U części chorych ważną rolę odgrywa także cytomegalowirus.
• Przerzuty nowotworowe i nowotwory pierwotne nadnerczy – nadnercza mogą być niszczone przez przerzuty raka płuca, raka nerki, raka piersi, raka żołądka oraz przez chłoniaki wywodzące się z układu chłonnego.
• Zaburzenia metaboliczne – między innymi amyloidoza, adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia i hemochromatoza, w których patologiczne odkładanie się substancji w tkankach uszkadza nadnercza.
• Wrodzone defekty – na przykład wrodzony przerost nadnerczy, zespół Allgrove’a, hipoplazja nadnerczy czy niewrażliwość receptora ACTH, w których nadnercza od początku życia nie funkcjonują prawidłowo.
• Uszkodzenia jatrogenne – obustronna adrenalektomia, radioterapia okolicy nadnerczy, a także leki niszczące korę lub hamujące steroidogenezę, takie jak mitotan, aminoglutetimid, ketokonazol, metyrapon, etomidat czy wysokie dawki heparyny.
• Krwotoki do obu nadnerczy – występujące w przebiegu ciężkiej sepsy, na przykład w zespole Waterhouse’a-Friderichsena, przy leczeniu przeciwzakrzepowym, po rozległych urazach lub dużych operacjach.
• Choroby ziarniniakowe i naciekowe – takie jak sarkoidoza czy inne schorzenia prowadzące do zajęcia nadnerczy przez naciek zapalny lub nowotworowy.

Warto odróżnić pierwotną niedoczynność kory nadnerczy, czyli chorobę Addisona, od wtórnej niewydolności nadnerczy wynikającej z niedoboru ACTH w przysadce. W tej drugiej sytuacji uszkodzone jest ogniwo sterujące w mózgu, na przykład po długotrwałej terapii glikokortykosteroidami, guzie przysadki lub jej operacji. Obie jednostki powodują niedobór kortyzolu i podobne objawy ogólne, ale różnią się przyczyną, poziomem ACTH oraz stopniem zaburzeń gospodarki sodowo-potasowej.

Choroba Addisona – objawy, pierwsze sygnały i powikłania

Objawy choroby Addisona zwykle narastają powoli. Często zaczyna się od przewlekłego zmęczenia, spadku masy ciała, gorszego nastroju i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Taki obraz łatwo przypisać stresowi, depresji, „przepracowaniu” albo chorobie żołądka czy jelit. U wielu chorych od pierwszych symptomów do postawienia rozpoznania mija wiele miesięcy.

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że dolegliwości choroby Addisona wyraźnie nasilają się w sytuacjach stresowych. Są to infekcje (nawet pozornie banalne), urazy, zabiegi chirurgiczne, ciąża, poród, a także bardzo wysokie temperatury otoczenia czy skrajny wysiłek fizyczny. W takich momentach organizm zdrowej osoby gwałtownie zwiększa wydzielanie kortyzolu, a u chorego z niewydolnością nadnerczy tego rezerwowego „zapasowego biegu” już brakuje.

Najpoważniejszym ostrym powikłaniem choroby Addisona jest przełom nadnerczowy. Może być on pierwszą manifestacją niewydolności kory nadnerczy, zwłaszcza jeśli wcześniejsze łagodne objawy nie skłoniły nikogo do poszukiwania przyczyny. Dochodzi wtedy do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego, znacznych zaburzeń elektrolitowych oraz ostrej niewydolności krążenia.

Dla przełomu nadnerczowego typowe są: bardzo niskie ciśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności, gorączka, silne bóle brzucha, nudności i wymioty. Często współistnieje ciężkie odwodnienie oraz ból mięśni. Bez szybkiego podania dożylnego hydrokortyzonu i intensywnego nawodnienia stan ten jest bezpośrednio śmiertelny.

Przewlekłe ciemnienie skóry, duże osłabienie, spadek masy ciała i nawracające epizody niskiego ciśnienia powinny skłonić do pilnej konsultacji lekarskiej. Gdy do takiego obrazu dołączą nagłe, silne bóle brzucha, wymioty, gorączka i gwałtowne pogorszenie stanu z uczuciem „odpływania”, trzeba jak najszybciej jechać na SOR z informacją o podejrzeniu przełomu nadnerczowego. Samodzielne odstawienie lub zmniejszenie dawki hydrokortyzonu u osoby z rozpoznaną chorobą Addisona jest bardzo niebezpieczne i może bezpośrednio wywołać taki kryzys.

Jakie są najczęstsze objawy choroby Addisona na co dzień?

Codzienne objawy choroby Addisona wynikają z przewlekłego niedoboru kortyzolu i aldosteronu. Na początku bywają na tyle niespecyficzne, że łatwo je przeoczyć lub wytłumaczyć sobie przepracowaniem. W praktyce wielu chorych przez długi czas słyszy rozpoznania „przewlekłe zmęczenie” albo „reakcja depresyjna”.

Najczęstsze, przewlekłe objawy zgłaszane przez osoby z chorobą Addisona to między innymi:

• stałe osłabienie i zwiększona męczliwość, nawet przy niewielkim wysiłku,
• skłonność do zasłabnięć i zawrotów głowy przy wstawaniu związanych z hipotonią ortostatyczną,
• przewlekle niskie ciśnienie tętnicze, często ze skurczowym poniżej 100 mm Hg,
• brak apetytu i niezamierzona utrata masy ciała,
• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: nudności, czasem wymioty, bóle brzucha, naprzemienne zaparcia i luźne stolce,
• bóle mięśni i stawów, uczucie „rozbicia” całego ciała,
• wyraźna chęć jedzenia bardzo słonych potraw i silne łaknienie soli,
• nadmierna senność, apatia lub przeciwnie – drażliwość i łatwe wybuchy złości,
• zaburzenia miesiączkowania u kobiet oraz spadek libido u obu płci,
• widoczne nasilenie wszystkich objawów po infekcjach, ciężkim wysiłku fizycznym, zabiegach czy innych stresach.

Na chorobę Addisona warto szczególnie uważać w pewnych sytuacjach klinicznych. Kobieta w ciąży, u której uporczywe wymioty nie ustępują w drugim trymestrze, a do tego ma bardzo niskie ciśnienie i wyraźne osłabienie, powinna być zbadana także pod kątem niewydolności nadnerczy. Podobnie osoba pracująca fizycznie na zewnątrz, która ma dobrą kondycję, a mimo to często mdleje, ma ciemniejącą skórę i traci na wadze, wymaga poszerzenia diagnostyki ponad zwykłe badania internistyczne.

Jak rozpoznać objawy skórne, psychiczne i zaburzenia elektrolitowe?

Obraz choroby Addisona obejmuje zarówno bardzo charakterystyczne objawy skórne, jak i mniej oczywiste zaburzenia psychiczne oraz laboratoryjne odchylenia w stężeniach elektrolitów. To połączenie często myli lekarzy, bo z jednej strony widzą „opaloną” skórę, a z drugiej objawy sugerujące depresję czy zaburzenia odżywiania.

W zmianach skórnych choroby Addisona zwracają uwagę przede wszystkim:

• hiperpigmentacja skóry w okolicach eksponowanych na słońce, czyli na twarzy, szyi i grzbietach rąk,
• ciemne przebarwienia w miejscach ucisku i tarcia, na przykład na łokciach, kolanach, kostkach, w okolicy paska czy ramiączek,
• przebarwienia na liniach zgięć dłoni, otoczkach brodawek sutkowych oraz starych bliznach, które stają się ciemniejsze niż otaczająca skóra,
• brunatne plamy na błonie śluzowej jamy ustnej, szczególnie na dziąsłach i wewnętrznej stronie policzków,
• opis ogólnego „cisawicowego” lub brunatnego zabarwienia skóry, jak po kilkutygodniowych wakacjach w słońcu.

Mechanizm tych zmian wiąże się ze wzrostem poziomu ACTH i towarzyszącego mu MSH, który pobudza melanocyty do wytwarzania większej ilości melaniny. U chorych z jednoczesnym bielactwem obraz może być nietypowy, bo zamiast uogólnionego ciemnienia pojawiają się raczej plamy odbarwienia. To bywa bardzo mylące w codziennej praktyce.

Zaburzenia psychiczne w chorobie Addisona częściej pojawiają się w bardziej zaawansowanym stadium choroby, ale u części osób mogą być jednym z pierwszych zauważalnych problemów. To przede wszystkim depresja, lęk, drażliwość, spowolnienie myślenia, problemy z koncentracją i pamięcią oraz ogólne poczucie „braku energii życiowej”. Ze względu na spadek masy ciała i brak apetytu choroba Addisona bywa mylnie rozpoznawana jako anoreksja lub inne zaburzenia odżywiania.

Zaburzenia elektrolitowe wynikają głównie z niedoboru aldosteronu. Hormon ten normalnie zatrzymuje sód i wodę, a usuwa potas, dlatego jego brak prowadzi do utraty sodu i nadmiernego gromadzenia potasu. Taki stan wpływa zarówno na serce, jak i mięśnie szkieletowe, a także na ogólne samopoczucie chorego.

Do typowych zaburzeń elektrolitowych w chorobie Addisona należą:

• Hiponatremia, czyli niski poziom sodu – objawia się osłabieniem, bólami głowy, uczuciem „mgły w głowie”, a przy dużych spadkach może prowadzić do splątania czy drgawek.
• Hiperkaliemia, czyli podwyższone stężenie potasu – może powodować zaburzenia rytmu serca i charakterystyczne zmiany w zapisie EKG.
• Skłonność do hipoglikemii, szczególnie w okresach głodzenia, pomijania posiłków lub w trakcie infekcji.
• Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny przy odwodnieniu, co odzwierciedla pogorszenie funkcji nerek na tle niskiej objętości krwi krążącej.
• U części chorych w bardzo wczesnym stadium choroby wyniki elektrolitów mogą być jeszcze prawidłowe, mimo obecności przewlekłego osłabienia i hiperpigmentacji.

Jak przebiega diagnostyka choroby Addisona – badania krwi, hormonalne i obrazowe

Diagnostyka choroby Addisona zaczyna się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Lekarz pyta o czas trwania objawów, sytuacje je nasilające, przebyte infekcje, zabiegi, urazy, współistniejące choroby autoimmunologiczne oraz przyjmowane leki, w tym glikokortykosteroidy. W badaniu przedmiotowym ocenia przebarwienia skóry i błon śluzowych, ciśnienie tętnicze, masę ciała oraz oznaki odwodnienia.

W praktyce lekarz rodzinny czy dermatolog często jako pierwsi mają szansę podejrzewać chorobę Addisona. Zestaw objawów w postaci ciemniejącej skóry, przewlekłego osłabienia i niskiego ciśnienia tętniczego powinien zawsze budzić czujność, nawet jeśli w rutynowych badaniach elektrolitów nie ma jeszcze dużych zaburzeń. Dobrze zebrany wywiad i uważne oględziny skóry potrafią skrócić drogę do rozpoznania.

W podstawowych badaniach laboratoryjnych krwi w chorobie Addisona ocenia się przede wszystkim:

• Morfologię krwi – często stwierdza się eozynofilię, limfocytozę, monocytozę, neutropenię oraz niekiedy niedokrwistość.
• Elektrolity – poziom sodu i potasu, z typową hiponatremią i hiperkaliemią w bardziej zaawansowanej chorobie.
• Stężenie glukozy – ze skłonnością do hipoglikemii, zwłaszcza przy pomijaniu posiłków lub w czasie infekcji.
• Mocznik i kreatyninę – azotemia pojawia się przy odwodnieniu i spadku objętości krwi krążącej.
• Ewentualne zmiany w EKG typowe dla hiperkaliemii, takie jak wysokie, spiczaste załamki T i poszerzenie zespołu QRS.

Kluczowym etapem diagnostyki są badania hormonalne. Na początku oznacza się poranny poziom kortyzolu i ACTH. Niski kortyzol w godzinach porannych przy jednocześnie wysokim ACTH silnie sugeruje pierwotną niewydolność kory nadnerczy. Gdy kortyzol jest niski, a ACTH także niskie lub w dolnej granicy normy, bardziej prawdopodobna jest niewydolność wtórna z powodu uszkodzenia przysadki.

Kolejnym krokiem jest ocena aldosteronu i aktywności reniny (ARO), co pozwala ocenić wydolność układu mineralokortykosteroidowego. W pierwotnej niewydolności kory nadnerczy stwierdza się niskie stężenie aldosteronu przy podwyższonej aktywności reniny. Pomocne mogą być także oznaczenia DHEA-S i androstendionu jako wskaźników produkcji androgenów nadnerczowych i ewentualnej potrzeby substytucji DHEA u kobiet.

Bardzo ważną rolę w potwierdzeniu rozpoznania odgrywa test stymulacyjny ACTH z użyciem syntetycznej kortykotropiny. W praktyce stosuje się preparat Synacthen, zawierający tetrakozaktyd, czyli syntetyczny fragment ACTH. Po podaniu leku dożylnie lub domięśniowo oznacza się stężenie kortyzolu przed podaniem oraz po 30 i 60 minutach. Brak wzrostu kortyzolu potwierdza niewydolność kory nadnerczy.

W diagnostyce autoimmunologicznej choroby Addisona wykonuje się badania w kierunku przeciwciał przeciwnadnerczowych. Ich obecność świadczy o autoimmunologicznym podłożu choroby. Przy podejrzeniu zespołu wielogruczołowego oznacza się także przeciwciała przeciwtarczycowe oraz inne autoprzeciwciała, na przykład przeciwko komórkom żołądka czy wyspom trzustkowym.

Badania obrazowe są zlecane głównie wtedy, gdy na podstawie wywiadu lub badań krwi podejrzewa się gruźlicę, przerzuty nowotworowe, krwotok lub naciek ziarniniakowy. Wykorzystuje się wtedy RTG klatki piersiowej (np. w poszukiwaniu zwapnień typowych dla przebytej gruźlicy), tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny nadnerczy, które pokazują zmiany zapalne, zanikowe czy guzowate, oraz USG jamy brzusznej jako badanie wstępne.

Kombinacja takich objawów jak hiperpigmentacja skóry, przewlekłe niskie ciśnienie tętnicze i nieprawidłowe stężenia sodu i potasu wymaga pilnego oznaczenia porannego kortyzolu i ACTH oraz jak najszybszego wykonania testu z Synacthenem. U osób przewlekle przyjmujących glikokortykosteroidy wyniki badań hormonalnych mogą być zafałszowane, dlatego interpretacją zawsze powinien zająć się doświadczony endokrynolog.

Diagnostyka różnicowa choroby Addisona obejmuje przede wszystkim odróżnienie pierwotnej niewydolności kory nadnerczy od wtórnej, spowodowanej chorobą przysadki lub podwzgórza. Bierze się też pod uwagę inne choroby dające podobne objawy, takie jak depresja, zaburzenia lękowe, choroby przewodu pokarmowego, przewlekłe infekcje czy nowotwory wyniszczające.

Choroba Addisona – leczenie, rokowania i życie z przewlekłą niedoczynnością nadnerczy

Leczenie choroby Addisona polega na substytucji brakujących hormonów tak, aby możliwie wiernie odtworzyć ich fizjologiczny rytm i stężenia. Chodzi przede wszystkim o uzupełnienie glikokortykosteroidów (kortyzolu), mineralokortykosteroidów (aldosteronu) oraz czasem androgenów nadnerczowych. Terapia jest przewlekła, praktycznie zawsze do końca życia.

Nieleczona choroba Addisona nieuchronnie prowadzi do zgonu, natomiast przy prawidłowo dobranym leczeniu substytucyjnym nie powinna skracać długości życia. Wymaga jednak regularnej opieki endokrynologicznej, kontroli ciśnienia, masy ciała i elektrolitów oraz nauczenia się przez pacjenta, jak modyfikować dawki w sytuacjach zwiększonego stresu.

Podstawą leczenia jest substytucja glikokortykosteroidowa. Najczęściej stosuje się hydrokortyzon, który ma profil działania najbardziej zbliżony do naturalnego kortyzolu. Typowa dawka dobowa wynosi około 20–30 mg na dobę, podzielona na 2–3 dawki, z przewagą dawki porannej. Przykładowo można stosować 20 mg rano i 10 mg wczesnym popołudniem albo 15 mg rano, 10 mg około południa i 5 mg w godzinach późnopopołudniowych.

Dawka i schemat przyjmowania muszą być dopasowane indywidualnie, z uwzględnieniem rytmu dnia, pracy, masy ciała i współistniejących chorób. W niektórych sytuacjach stosuje się inne glikokortykosteroidy, na przykład prednizon lub deksametazon, szczególnie gdy potrzebne jest dłuższe działanie. Gdy pojawiają się działania niepożądane, takie jak bezsenność, nadciśnienie tętnicze, zaostrzenie cukrzycy czy przyrost masy ciała, dawki trzeba stopniowo modyfikować.

Bardzo ważne jest także dostosowywanie dawek w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania na kortyzol. Podczas gorączki, ostrej infekcji, po urazie, przy wysokiej temperaturze otoczenia lub ciężkiej pracy fizycznej dawkę hydrokortyzonu zwiększa się zwykle 2–3 razy względem dawki podstawowej. W ciężkich stanach, jak poważny zabieg czy poród, konieczne są czasem jeszcze większe dawki podawane dożylnie.

Substytucja mineralokortykosteroidowa opiera się na leku fludrokortyzon, który zastępuje funkcję aldosteronu. Dawka dobowa jest dobierana indywidualnie na podstawie ciśnienia tętniczego, stanu nawodnienia, poziomu sodu i potasu oraz aktywności reniny. U większości pacjentów nie wprowadza się ścisłego ograniczenia soli w diecie, a wręcz zachęca do jej umiarkowanego spożycia, zwłaszcza przy upałach czy dużej potliwości.

Przy pracy w gorącym klimacie, intensywnym wysiłku fizycznym na zewnątrz czy obfitym poceniu lekarz może zalecić zwiększenie podaży soli oraz ewentualne podniesienie dawki fludrokortyzonu. Z kolei przy rozwoju nadciśnienia tętniczego lub obrzęków dawkę tego leku stopniowo się zmniejsza, a czasem odstawia, jeśli wysokie wartości ciśnienia utrzymują się pomimo leczenia hipotensyjnego.

U części kobiet z chorobą Addisona, mimo prawidłowej substytucji hydrokortyzonem i fludrokortyzonem, utrzymuje się wyraźne osłabienie, obniżony nastrój i spadek libido. W takich sytuacjach można rozważyć substytucję androgenową z użyciem DHEA w niewielkich dawkach. Po kilku miesiącach oceniany jest efekt kliniczny i jeśli poprawa nie jest wyraźna, terapię zazwyczaj się odstawia.

Zasady zwiększania dawki hydrokortyzonu w różnych sytuacjach stresowych można podsumować w prostej tabeli, która ma charakter orientacyjny i nie zastępuje indywidualnych zaleceń lekarza:

W przypadku wymiotów lub biegunki doustne przyjmowanie hydrokortyzonu staje się nieskuteczne, bo lek nie wchłania się prawidłowo. Trzeba wtedy jak najszybciej przejść na podawanie domięśniowe lub dożylne, zwykle w wyższych dawkach. Jednocześnie konieczne jest intensywne nawadnianie doustne lub dożylne. Jeśli mimo takich działań stan się nie poprawia, trzeba pilnie zgłosić się do szpitala lub na SOR.

Rokowanie w chorobie Addisona zależy przede wszystkim od przyczyny niewydolności kory nadnerczy i jakości prowadzonego leczenia. Gdy przyczyną jest autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy, a terapia substytucyjna jest dobrze prowadzona, długość życia może być zbliżona do populacji ogólnej. Ryzyko pewnych powikłań, zwłaszcza sercowo-naczyniowych, jest większe, między innymi z powodu stosowania glikokortykosteroidów i częstego współistnienia innych chorób autoimmunologicznych.

Znacznie gorsze rokowanie dotyczy pacjentów, u których niewydolność kory nadnerczy jest skutkiem przerzutów nowotworowych lub rozległej gruźlicy. Dodatkowym czynnikiem ryzyka zgonu jest występowanie przełomów nadnerczowych, zwłaszcza jeśli nie są one szybko rozpoznawane i leczone. Dlatego tak istotna jest edukacja chorego w zakresie dostosowywania dawek hydrokortyzonu do realnego obciążenia organizmu.

Życie z chorobą Addisona oznacza konieczność regularnego przyjmowania leków, stałej kontroli endokrynologicznej oraz unikania sytuacji, w których może dojść do odwodnienia lub nagłego odstawienia steroidów. Trzeba uwzględniać chorobę przy planowaniu podróży, zmiany klimatu, ciężkiej pracy fizycznej czy wysiłku sportowego. Nawet krótkotrwałe przerwanie terapii z powodu „braku recepty” jest ryzykowne.

Dobrze prowadzona edukacja chorego obejmuje kilka praktycznych elementów, które pomagają bezpiecznie funkcjonować na co dzień:

• noszenie przy sobie pisemnej informacji o chorobie Addisona i stosowanych dawkach leków, na przykład w formie karty informacyjnej lub bransoletki medycznej,
• przeszkolenie chorego i jego bliskich w rozpoznawaniu objawów przełomu nadnerczowego oraz w użyciu awaryjnego preparatu hydrokortyzonu w iniekcji,
• ustalony z lekarzem plan postępowania na czas infekcji i zabiegów, obejmujący konkretne zasady zwiększania dawek steroidów,
• dostosowanie diety, w tym wystarczająca podaż płynów i soli zgodnie z zaleceniami, szczególnie w upały i przy dużym wysiłku fizycznym,
• poinformowanie pracodawcy lub służb BHP o chorobie, zwłaszcza w pracy fizycznej w terenie, na budowie, w rolnictwie czy ogrodnictwie, gdzie ryzyko odwodnienia i urazów jest większe,
• uwzględnienie aspektów psychologicznych, czyli możliwych wahań nastroju, lęku czy depresji oraz w razie potrzeby skorzystanie ze wsparcia psychologicznego lub psychiatrycznego.

Każda osoba z chorobą Addisona powinna mieć zawsze przy sobie zapasową dawkę hydrokortyzonu oraz wyraźną informację o swojej chorobie, na przykład kartę w portfelu albo opaskę na nadgarstku. W razie nagłego zasłabnięcia pozwala to personelowi medycznemu i współpracownikom szybko zwiększyć dawkę steroidów i wezwać pomoc. Regularne kontrole u endokrynologa i dostosowywanie dawek do realnego obciążenia fizycznego, takiego jak praca w upale czy ciężki wysiłek, wyraźnie zmniejszają ryzyko przełomu nadnerczowego.

W codziennej praktyce bardzo pomaga stała współpraca z jednym lekarzem prowadzącym, który zna przebieg choroby i dotychczasowe reakcje na zmiany dawek. Warto prowadzić prosty dzienniczek objawów, ciśnienia tętniczego i sytuacji stresowych, w których trzeba było zwiększać dawkę hydrokortyzonu. Takie konkretne informacje pozwalają lepiej dopasować leczenie do Twojego trybu życia i zmniejszają ryzyko kolejnych zaostrzeń choroby.