Alergia na słońce – przyczyny, rodzaje, objawy i leczenie

Po kilku minutach na słońcu widzisz swędzącą wysypkę i nie wiesz, co się dzieje ze skórą. Z tego tekstu dowiesz się, czym naprawdę jest tak zwana alergia na słońce, jakie ma rodzaje i objawy. Poznasz też sposoby diagnostyki, leczenia i praktycznej ochrony przed promieniowaniem.

Czym są fotodermatozy – definicja i częstość występowania

Określenie „alergia na słońce” najczęściej opisuje szeroką grupę schorzeń nazywanych fotodermatozami. Łączy je to, że dochodzi w nich do nieprawidłowej reakcji skóry na promieniowanie ultrafioletowe lub, rzadziej, widzialne. W języku medycznym wyróżnia się fotodermatozy idiopatyczne, fotodermatozy wywołane czynnikami zewnętrznymi, dermatozy przewlekłe zaostrzane przez słońce oraz genetyczne choroby skóry połączone z nadwrażliwością na UV. Potoczne „uczulenie na słońce” najczęściej dotyczy pierwszych dwóch grup i właśnie na nich koncentruje się opis.

W krajach o klimacie umiarkowanym, takich jak Polska, najczęstszą fotodermatozą jest wielopostaciowa osutka świetlna (PMLE). Szacuje się, że w tym typie klimatu może ona dotyczyć nawet do około 10% populacji. Częściej chorują kobiety, zwykle w drugiej i trzeciej dekadzie życia, choć objawy mogą pojawić się także u dzieci. Reakcje fotoalergiczne odpowiadają za około 4–8% fotodermatoz, a reakcje fototoksyczne za kolejne 5–15%. Świerzbiączka letnia jest w Europie rzadko rozpoznawana, natomiast zdecydowanie częściej dotyczy rdzennych Amerykanów. Większość fotodermatoz nasila się w miesiącach wiosna–lato, kiedy czas ekspozycji na promieniowanie słoneczne gwałtownie rośnie.

Jakie są rodzaje uczulenia na słońce?

Gdy pojawia się wysypka po wyjściu na słońce, w grę wchodzi kilka mechanizmów. Do najczęstszych należą idiopatyczne fotodermatozy, czyli takie, w których nie wykrywa się prostego, zewnętrznego czynnika wywołującego, oraz fotodermatozy egzogenne, gdzie promieniowanie UV współdziała z lekiem, kosmetykiem lub rośliną. Na tle innych stanów wyróżnia się zwłaszcza wielopostaciowa osutka świetlna, świerzbiączka letnia i pokrzywka słoneczna oraz reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne.

Idiopatyczne – wielopostaciowa osutka świetlna i świerzbiączka letnia

Do idiopatycznych fotodermatoz zalicza się kilka odrębnych jednostek chorobowych o różnych obrazach klinicznych i rokowaniu. Najważniejsze z nich, z punktu widzenia osoby narzekającej na „uczulenie na słońce”, to:

• Wielopostaciowa osutka świetlna (PMLE) – pojawia się zwykle u kobiet z jasną karnacją w pierwszych trzech dekadach życia. Wykwity mogą mieć postać czerwonych grudek, plam, krost, czasem pęcherzyków lub zmian przypominających rumień wielopostaciowy. Najczęściej lokalizują się na dekolcie, szyi, ramionach i łydkach, natomiast twarz i grzbiety dłoni są zajęte rzadko, bo przez całą zimę są bardziej przyzwyczajone do światła. Mechanizm PMLE opiera się na opóźnionej nadwrażliwości typu IV wobec endogennych antygenów powstających w skórze pod wpływem UV, a główną rolę odgrywa promieniowanie UVA odpowiedzialne za około 75–90% reakcji. Zmiany nawracają co sezon, ale w jego trakcie często obserwuje się zjawisko „przyzwyczajenia się” skóry i słabnięcia objawów.
• Świerzbiączka letnia – choroba rozpoczynająca się zwykle w młodym wieku, częściej opisywana u rdzennych Amerykanów. Na odsłoniętej skórze, zwłaszcza kończyn, pojawiają się grudki i guzki pokryte krwotocznymi strupami, bardzo intensywnie swędzące. Uważa się, że także tutaj istotna jest odpowiedź układu odpornościowego wywołana ekspozycją na promieniowanie słoneczne, choć dokładny mechanizm nie jest do końca poznany. Pierwsze zmiany zwykle występują wczesną wiosną, utrzymują się z nawrotami przez sezon i zanikają jesienią.
• Pokrzywka słoneczna – rzadka, ale bardzo uciążliwa idiopatyczna fotodermatoza. Występuje częściej u młodych kobiet i objawia się gwałtownym pojawieniem się bąbli pokrzywkowych w kilka minut po naświetleniu. Zmiany lokalizują się ściśle w obszarach eksponowanych na światło, mocno swędzą, lecz zwykle szybko znikają po zejściu ze słońca. Mechanizm jest inny niż w PMLE, ale wciąż wiąże się z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na światło słoneczne.

Egzogenne – reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne

Gdy skóra reaguje na słońce po włączeniu nowego leku, kosmetyku lub kontakcie z rośliną, zwykle mamy do czynienia z fotodermatozami egzogennymi. Najważniejsze są tu dwie grupy reakcji, o odmiennym mechanizmie i przebiegu:

• Reakcje fototoksyczne – wynik bezpośredniego uszkodzenia komórek skóry przez produkt reakcji substancji fototoksycznej z promieniowaniem UV. Objawy pojawiają się szybko, zwykle w ciągu kilku godzin od ekspozycji. Obraz kliniczny przypomina oparzenie słoneczne z intensywnym rumieniem, obrzękiem i pęcherzami, a po zagojeniu często utrzymują się przebarwienia pozapalne. Zmiany dotyczą wyłącznie miejsc nasłonecznionych. Do leków o działaniu fototoksycznym należą między innymi amiodaron, cyprofloksacyna, furosemid, progesteron. Z roślin fitofototoksycznych szczególnie groźny jest barszcz Sosnowskiego, ale reakcje może też wywołać koper włoski, pasternak i pietruszka.
• Reakcje fotoalergiczne – tutaj promieniowanie UV zmienia cząsteczkę leku lub składnika kosmetyku w hapten, który staje się celem dla układu odpornościowego. Dochodzi do immunologicznej odpowiedzi typu wypryskowego, czyli w praktyce do nadwrażliwości kontaktowej zależnej od światła. Objawy rozwijają się wolniej, typowo po 24–48 godzinach od ekspozycji, a zmiany skórne mogą wychodzić poza obszar bezpośredniego nasłonecznienia. Obraz kliniczny to rumień i wyprysk z pękającymi grudkami i sączącymi ogniskami. Częstymi lekami wywołującymi reakcje fotoalergiczne są miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza diklofenak i ketoprofen, substancje przeciwbakteryjne takie jak chlorheksydyna oraz ogólnie stosowane chinidyna, sulfonamidy i chinolony. Duży udział mają też składniki kosmetyków i filtrów przeciwsłonecznych.
• Fitofotodermatozy kontaktowe – to szczególny typ reakcji fototoksycznej, w której dochodzi do kontaktu skóry z rośliną zawierającą fotouczulające związki, a następnie do silnego nasłonecznienia. Klasycznym przykładem jest kontakt z barszczem Sosnowskiego, po którym w nasłonecznionych miejscach pojawiają się rozległe, pęcherzowe „oparzenia” z dużym ryzykiem przebarwień i blizn.

Jakie są główne przyczyny i mechanizmy reakcji skórnych

Skóra nie reaguje na słońce w jeden sposób. W wielu idiopatycznych fotodermatozach, takich jak wielopostaciowa osutka świetlna, dochodzi do opóźnionej reakcji nadwrażliwości typu IV, gdzie aktywowane limfocyty T atakują struktury powstałe w keratynocytach po ekspozycji na UV. W reakcjach fotoalergicznych promieniowanie przekształca substancję chemiczną w nowy antygen, na który układ odpornościowy reaguje jak na wrogą cząsteczkę, co prowadzi do obrazu alergicznego wyprysku. Z kolei w fototoksyczności główną rolę gra wytwarzanie wolnych rodników tlenowych i bezpośrednie uszkodzenie błon komórkowych oraz DNA, co skutkuje martwicą komórek i ostrym stanem zapalnym.

Promieniowanie ultrafioletowe dzieli się na UVA 320–400 nm i UVB 290–320 nm, a każda z tych frakcji działa nieco inaczej. Promieniowanie UVA wnika głębiej w skórę, odpowiada za większość przypadków PMLE i przechodzi przez zwykłe szyby okienne, dlatego reakcje mogą pojawiać się także przy ekspozycji „za szybą”. UVB ma krótszą długość fali, jest silnie eritematogenne, mocno uszkadza DNA i odpowiada za typowe oparzenia słoneczne. U osób z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty czy zapalenie skórno-mięśniowe, promieniowanie UV może wyraźnie zaostrzać przebieg choroby. Podobnie reagują niektóre dermatozy przewlekłe, na przykład trądzik różowaty, choroba Dariera, pęcherzyca i pemfigoid pęcherzowy. W rzadkich, dziedzicznych schorzeniach, takich jak xeroderma pigmentosum, zespół Kindlera, zespół Blooma czy trichotiodystrofia, mamy do czynienia z wrodzonym defektem naprawy DNA, co powoduje ekstremalną nadwrażliwość na światło i znaczne ryzyko nowotworów skóry. Nadmierna ekspozycja na słońce może też nasilać objawy pelagry, czyli niedoboru niacyny, co objawia się rumieniowymi, szorstkimi zmianami w miejscach odsłoniętych.

Jakie objawy daje uczulenie na słońce?

Objawy fotodermatoz są zróżnicowane, ale można zauważyć pewne wspólne elementy. Najczęściej pojawia się rumień, swędzące grudki, czasem pęcherzyki lub większe pęcherze, a także obrzęk i miejscowe ucieplenie skóry. W świerzbiączce letniej widuje się krwotoczne strupy, a po ciężkich reakcjach fototoksycznych oraz fotoalergicznych długo utrzymują się przebarwienia pozapalne. Czas pojawienia się objawów i ich lokalizacja zależą od typu reakcji – w fototoksyczności zmiany ograniczają się do obszarów wystawionych na słońce, natomiast w fotoalergii mogą wykraczać poza nie. Rzadziej, głównie w cięższych postaciach PMLE czy w pokrzywce słonecznej o dużym nasileniu, dołączają się symptomy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze, ból głowy czy nudności.

Polimorficzna osutka świetlna – charakterystyka, lokalizacja i przebieg

Jeśli po pierwszych wiosennych dniach na słońcu pojawia się swędząca wysypka, bardzo często w grę wchodzi właśnie wielopostaciowa osutka świetlna. Ta jednostka chorobowa ma kilka charakterystycznych cech, które pozwalają lekarzowi odróżnić ją od zwykłego oparzenia czy alergii kontaktowej:

• Typowe wykwity – najczęściej są to swędzące czerwone grudki i plamy, nierzadko z domieszką krost. U części chorych pojawiają się małe pęcherzyki lub zmiany o układzie przypominającym rumień wielopostaciowy. U jednej osoby zwykle dominuje jeden określony typ wykwitów i przy każdym nawrocie wygląda podobnie.
• Lokalizacja zmian – wysypka pojawia się głównie na dekolcie, szyi, ramionach, górnej części pleców oraz na łydkach. Znacznie rzadziej dotyczy twarzy i grzbietów dłoni, które przez cały rok są bardziej wystawione na światło i lepiej tolerują słońce. Zmiany zawsze rozwijają się w miejscach odsłoniętych na promieniowanie.
• Czas pojawienia i przebieg sezonowy – pierwsze wykwity zwykle występują w ciągu kilku godzin lub kilku dni po ekspozycji na słońce. Wysypka utrzymuje się od kilku dni do kilku tygodni, o ile kontakt ze słońcem trwa nadal. Charakterystyczne jest to, że najsilniejsze objawy pojawiają się wiosną i wczesnym latem, a z biegiem sezonu choroba stopniowo łagodnieje, jakby skóra „przyzwyczajała się” do promieniowania. Z roku na rok nasilenie u wielu osób również stopniowo maleje.
• Czynniki ryzyka i rokowanie – PMLE częściej dotyczy osób o jasnej karnacji, szczególnie kobiet w młodszych dekadach życia. Choroba ma charakter nawrotowy i może utrzymywać się przez lata, ale u wielu pacjentów dolegliwości z czasem są coraz słabsze. Opisywana jest także dziecięca odmiana, tak zwana młodzieńcza osutka wiosenna, w której zmiany lokalizują się głównie na uszach, twarzy i grzbietach rąk i często z wiekiem samoistnie zanikają.

Reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne – różnice kliniczne i czas wystąpienia

Dla właściwego postępowania trzeba odróżnić fototoksyczność od fotoalergii, bo inny jest mechanizm i ryzyko nawrotów. Poniższe zestawienie pokazuje najważniejsze różnice, które warto mieć w głowie podczas oceny wysypki po słońcu:

Jak wygląda diagnostyka fotodermatoz?

Rozpoznanie „alergii na słońce” wcale nie opiera się wyłącznie na samym wyglądzie wysypki. Lekarz zbiera bardzo szczegółowe informacje i często korzysta z badań dodatkowych, aby ustalić dokładny typ fotodermatozy i wykluczyć inne choroby. Typowy schemat diagnostyki obejmuje kilka etapów:

• Szczegółowy wywiad – pytania dotyczą między innymi czasu pojawienia się zmian po ekspozycji, dokładnej lokalizacji wysypki, obecnych i niedawno włączonych leków, stosowanych kosmetyków, pracy na zewnątrz lub przy dużych przeszkleniach, a także historii podobnych problemów w rodzinie. Ważna jest informacja, czy objawy występują także przy ekspozycji na słońce przez szybę.
• Dokładne badanie kliniczne skóry – ocenia się typ wykwitów, nasilenie świądu, obecność pęcherzy, strupów krwotocznych oraz rozmieszczenie zmian w stosunku do linii ubrania. To pozwala odróżnić na przykład PMLE od pokrzywki słonecznej czy reakcji fototoksycznej.
• Próby świetlne (phototest) – w wybranych przypadkach wykonuje się kontrolowane naświetlanie małych pól skóry promieniowaniem UVA i UVB w rosnących dawkach, aby określić minimalną dawkę rumieniową i wzorzec reakcji. Jest to szczególnie pomocne przy diagnostyce pokrzywki słonecznej i niektórych fotodermatoz idiopatycznych.
• Badania histopatologiczne i immunopatologiczne – biopsja skóry z oceną pod mikroskopem jest wskazana, gdy trzeba odróżnić fotodermatozę od innych chorób, na przykład tocznia rumieniowatego czy porfirii. Badanie immunopatologiczne pomaga ocenić odkładanie się immunoglobulin w skórze.
• Badania laboratoryjne – przy pokrzywce słonecznej typowo oznacza się morfologię krwi obwodowej i CRP, a przy podejrzeniu zaburzeń metabolicznych lub porfirii wykonuje się odpowiednie testy przesiewowe. Niekiedy zlecane są także badania w kierunku chorób autoimmunologicznych.
• Dokumentacja fotograficzna – regularne zdjęcia zmian skórnych pozwalają śledzić przebieg choroby w kolejnych sezonach i ocenić skuteczność leczenia oraz profilaktyki.
• Skierowanie do specjalisty – przy ciężkich, nietypowych lub nawracających fotodermatozach, a także przy podejrzeniu genodermatozy czy choroby autoimmunologicznej, konieczna jest konsultacja z dermatologiem doświadczonym w fotodermatologii.

Jak leczyć i zapobiegać alergii na słońce?

Postępowanie w fotodermatozach zawsze obejmuje trzy obszary. Po pierwsze leczenie ostre, czyli łagodzenie już istniejących zmian i świądu. Po drugie leczenie przewlekłe oraz profilaktyczne, które ma zmniejszyć częstość i nasilenie nawrotów, między innymi z użyciem fototerapii desensytyzującej. Po trzecie konsekwentną ochronę przeciwsłoneczną oraz modyfikację lub zmianę leków i substancji, które zwiększają fotowrażliwość.

Leczenie ostre i farmakologiczne oraz profilaktyczna fototerapia

W przypadku nasilonych objawów po ekspozycji na słońce nie warto samodzielnie eksperymentować z przypadkowymi maściami, bo łatwo nasilić stan zapalny. W praktyce lekarz może sięgnąć po kilka sprawdzonych metod, których zadaniem jest zarówno złagodzenie objawów, jak i ograniczenie częstości nawrotów:

• Miejscowe glikokortykosteroidy – stosowane w ostrej fazie PMLE, świerzbiączki letniej czy reakcji fotoalergicznych. Zwykle zaleca się preparat o średniej mocy nakładany 1–2 razy dziennie na zmienione miejsca przez około 5–7 dni. Ich zadaniem jest szybkie zmniejszenie stanu zapalnego, rumienia i świądu.
• Miejscowe inhibitory kalcyneuryny – na przykład takrolimus lub pimekrolimus, szczególnie przydatne w wrażliwych lokalizacjach, gdzie glikokortykosteroidy nie powinny być długo stosowane, jak twarz czy szyja. Mogą być używane także przewleklej, gdy zmiany często nawracają w tych samych miejscach.
• Doustne glikokortykosteroidy – krótkie cykle podawane w ciężkich fotodermatozach, na przykład przy rozległych zmianach w PMLE lub silnych reakcjach fotoalergicznych. Kuracja trwa zwykle kilka dni, a dawkę dobiera lekarz indywidualnie w zależności od masy ciała i obrazu klinicznego.
• Doustne leki przeciwhistaminowe – szczególnie pomocne w łagodzeniu świądu, który w wielu fotodermatozach jest najbardziej dokuczliwym objawem. Mogą być stosowane krótkotrwale w ostrej fazie lub sezonowo u osób z częstymi nawrotami.
• Leki przeciwmalaryczne – na przykład hydroksychlorochina, rozważane w opornych postaciach PMLE oraz niektórych dermatozach zaostrzanych przez UV. Stosuje się je zawsze pod ścisłą kontrolą lekarską, z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych, także okulistycznych.
• Profilaktyczna fototerapia UVB 311 nm – kontrolowane naświetlania wąskopasmowym UVB 311 nm wykonywane w okresie późnej zimy lub wczesnej wiosny. Celem jest desensytyzacja skóry, czyli stopniowe zwiększanie tolerancji na promieniowanie. Zabiegi wykonuje się seriami w kabinie fototerapeutycznej według indywidualnie ustalonego schematu.
• Profilaktyczna chemiofototerapia PUVA – metoda polegająca na podaniu psolarenu, leku światłouwrażliwiającego, a następnie naświetlaniu skóry promieniowaniem UVA. Zwykle zabiegi wykonuje się 2–3 razy w tygodniu przez 4–6 tygodni, najczęściej wiosną, u osób z przewidywanym ciężkim przebiegiem PMLE. Trzeba liczyć się z możliwością przejściowego zaostrzenia zmian oraz z długoterminowym ryzykiem związanym z kumulacją dawki UVA.
• Postępowanie w ciężkich oparzeniach fototoksycznych – przy rozległych pęcherzach i martwicy skóry leczenie jest podobne jak przy oparzeniach termicznych. Ważne jest chłodzenie, odpowiednie opatrunki, kontrola infekcji, czasem leki przeciwbólowe i konsultacja w ośrodku leczenia oparzeń. Konieczne jest też natychmiastowe odstawienie lub zamiana leku wywołującego reakcję, o ile to medycznie możliwe.

Jeśli zmiany skórne pojawiają się w ciągu kilku godzin po słońcu i obejmują wyłącznie odsłonięte miejsca, trzeba w pierwszej kolejności podejrzewać reakcję fototoksyczną i bardzo dokładnie przeanalizować przyjmowane leki oraz kontakt z roślinami. Gdy natomiast wysypka rozwija się po 24–48 godzinach, ma charakter wyprysku i obejmuje także obszary poza bezpośrednią ekspozycją, należy myśleć o fotoalergii i rozważyć wykonanie testów kontaktowych z fototestami płatkowymi.

Ochrona przeciwsłoneczna i postępowanie przy lekach zwiększających fotowrażliwość

Bez konsekwentnej ochrony przed słońcem nawet najlepsze leki nie dadzą pełnego efektu. Chodzi tu zarówno o świadome unikanie najmocniejszego promieniowania, jak i odpowiedni dobór preparatów ochronnych oraz mądre zarządzanie terapią ogólną, która może zwiększać wrażliwość na UV:

• Stosowanie kremów z filtrem – preparaty powinny mieć wysoki faktor ochronny, zwykle SPF ≥30, a przy fotodermatozach często zaleca się SPF 50. Bardzo ważna jest informacja o ochronie przed UVA i UVB, co powinno być wyraźnie zaznaczone na opakowaniu. Filtr należy nakładać obficie na wszystkie odsłonięte miejsca skóry i dosmarowywać mniej więcej co 2–3 godziny oraz po każdej kąpieli.
• Unikanie ekspozycji w godzinach szczytu – najlepiej planować pobyt na zewnątrz poza okresem najsilniejszego nasłonecznienia, czyli mniej więcej między 11 a 15. W tym czasie promieniowanie UV jest najsilniejsze i najbardziej uszkadza skórę.
• Odzież chroniąca przed słońcem – duże znaczenie ma odpowiedni ubiór, na przykład koszule z długim rękawem, długie spodnie, kapelusz z szerokim rondem oraz okulary z filtrem UV. W razie częstych nawrotów można rozważyć specjalistyczną odzież chroniącą przed słońcem z certyfikowanym współczynnikiem ochrony.
• Świadome korzystanie z leków fotouwrażliwiających – przy każdej nowej terapii warto dokładnie przeczytać ulotkę pod kątem informacji o fototoksyczności lub fotoalergii. Jeśli wystąpi wysypka po słońcu, lekarz prowadzący powinien rozważyć zamianę lub odstawienie leku powodującego problem, gdy tylko jest to bezpieczne dla pacjenta. W sytuacjach, gdy odstawienie nie jest możliwe, konieczne jest zaostrzenie zasad ochrony przeciwsłonecznej.
• Konsultacja z lekarzem prowadzącym chorobę ogólną – osoby stosujące przewlekle leki mogące nasilać wrażliwość na światło, na przykład niektóre antybiotyki, leki kardiologiczne czy psychotropowe, powinny omawiać każdy epizod wysypki ze swoim specjalistą. Chodzi o to, aby uniknąć samodzielnego, nagłego odstawiania leków, co może być niebezpieczne dla serca czy innych narządów.
• Ochrona przy ekspozycji przez szyby – trzeba pamiętać, że UVA przenika przez szyby okienne, podczas gdy UVB jest w dużej mierze absorbowane. Oznacza to, że wysypka może pojawiać się także podczas jazdy samochodem lub pracy przy dużych oknach. W takich sytuacjach również warto stosować filtry i odzież ochronną.

Lista często stosowanych leków, które mogą wywoływać reakcje fototoksyczne lub fotoalergiczne, obejmuje między innymi amiodaron, furosemid, niektóre tetracykliny i chinolony, sulfonamidy, tiazydowe leki moczopędne, niektóre leki przeciwdepresyjne, doustne środki antykoncepcyjne, niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane na skórę, chlorheksydynę oraz ketoprofen i diklofenak. Przed odstawieniem któregokolwiek z tych preparatów trzeba zawsze porozmawiać z lekarzem prowadzącym, a w razie nieuniknionej ekspozycji zawodowej na słońce rozważyć profilaktyczną fototerapię lub zmianę warunków pracy.