Co może być powodem mocno rozszerzonych źrenic u dziecka?

Niepokoją cię bardzo duże źrenice u dziecka i zastanawiasz się, czy to jeszcze norma, czy już powód do paniki. Chcesz wiedzieć, jakie przyczyny wchodzą w grę od zupełnie niegroźnych po te wymagające natychmiastowego wyjazdu na SOR. Z tego tekstu dowiesz się, jak działa źrenica, co może wywoływać jej rozszerzenie i w jakich sytuacjach musisz szukać pilnej pomocy lekarskiej.

Co może być powodem mocno rozszerzonych źrenic u dziecka?

W medycynie mocno poszerzone źrenice nazywa się mydriazą. Źrenica to okrągły otwór w centrum tęczówki, który z zewnątrz wygląda jak czarna kropka. U zdrowego dziecka w warunkach „spoczynkowych” ma zwykle około 3–4 mm średnicy, w jasnym świetle zwęża się do około 2–4 mm, a w ciemności może rozszerzyć się nawet do 4–8 mm.

Takie zmiany średnicy są naturalne i wynikają z pracy mięśnia zwieracza i rozwieracza źrenicy oraz działania autonomicznego układu nerwowego. W praktyce oznacza to, że duże źrenice same w sobie nie świadczą jeszcze o chorobie. Istotne jest, czy reagują na światło, czy zwężają się przy patrzeniu z dali do bliży oraz czy są mniej więcej równe w obu oczach.

Ocena źrenic nigdy nie może odbywać się w oderwaniu od reszty objawów. Lekarza interesuje, czy mydriaza pojawiła się nagle, czy narastała powoli, czy towarzyszą jej ból głowy, wymioty, senność, ból oka, światłowstręt, gorączka, drgawki albo uraz. Rozmiar źrenicy jest ważną wskazówką, ale o wiele więcej mówi połączenie wyglądu oczu z ogólnym stanem dziecka.

Mocno rozszerzone źrenice u dziecka mogą wynikać z wielu grup przyczyn, które różnią się ryzykiem i sposobem postępowania. Z jednej strony są to naturalne reakcje organizmu na ciemność, półmrok, silne emocje i wysiłek. Z drugiej działanie leków i kropli do oczu, substancji psychoaktywnych, toksyn oraz roślin zawierających alkaloidy tropanowe. Kolejna duża grupa to choroby i urazy oka, schorzenia neurologiczne (urazy głowy, neuroinfekcje, guzy, tętniaki, udary), zaburzenia metaboliczne jak ciężka hipoglikemia czy zespół serotoninowy oraz różne zatrucia, w tym jadem kiełbasianym i lekami.

U większości dzieci przejściowo duże źrenice po przebywaniu w ciemności, po silnym stresie czy po zakropieniu oczu w gabinecie okulistycznym mieszczą się w granicach normy. Zwróć jednak uwagę, jeśli szeroka źrenica pojawia się nagle, dotyczy tylko jednego oka, nie reaguje na światło albo dołączają się do niej bóle głowy, wymioty, senność, zaburzenia świadomości czy silny ból oka. Taki zestaw objawów działa jak kontrolka awarii w aucie i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.

Jak działają źrenice u dziecka i od czego zależy ich wielkość?

Źrenica jest okrągłym otworem w środku tęczówki, położonym tuż przed soczewką. Ma kolor czarny, ponieważ przez ten otwór „zaglądamy” do wnętrza gałki ocznej, gdzie pochłaniane jest światło. Cała struktura działa jak precyzyjna przysłona w aparacie fotograficznym i stale dostosowuje się do warunków otoczenia.

Rolą źrenicy jest regulacja ilości światła padającego na siatkówkę. Gdy jest bardzo jasno, zwęża się, aby chronić wrażliwe komórki siatkówki przed prześwietleniem i uszkodzeniem. W półmroku i w ciemności rozszerza się, dzięki czemu do oka dociera więcej promieni świetlnych i dziecko lepiej widzi w gorszym oświetleniu.

Za zmianę średnicy odpowiadają dwa mięśnie: mięsień zwieracz źrenicy, który ją zwęża, oraz mięsień rozwieracz źrenicy, który ją poszerza. Steruje nimi autonomiczny układ nerwowy. Część przywspółczulna powoduje zwężenie źrenicy, a część współczulna – jej rozszerzenie. To proces całkowicie mimowolny, dziecko nie ma nad nim żadnej świadomej kontroli.

W jasnym otoczeniu średnica źrenicy zwykle utrzymuje się w zakresie około 2–4 mm, natomiast w ciemności może zwiększyć się do 4–8 mm. Prawidłowo działająca źrenica reaguje na kilka bodźców: zwęża się po oświetleniu danego oka (reakcja bezpośrednia), zwęża się również w drugim oku mimo braku bezpośredniego światła (reakcja konsensualna) oraz kurczy się przy patrzeniu z dali na bliski przedmiot, na przykład podczas czytania.

Emocje mają bardzo duży wpływ na wielkość źrenic. W sytuacji silnego stresu, strachu, nagłego zaskoczenia czy ekscytacji w organizmie uwalnia się adrenalina, a aktywuje się reakcja „walcz lub uciekaj”. Układ współczulny rozszerza wtedy obie źrenice, aby poprawić widzenie i poszerzyć pole widzenia, co w naturze ułatwiało ocenę zagrożenia.

Nie każde oko musi wyglądać identycznie. U części osób występuje tzw. anizokoria fizjologiczna, czyli niewielka różnica szerokości źrenic, zwykle do około 0,6–1 mm. Szacuje się, że taka cecha pojawia się nawet u około 20 procent populacji i jest stała w czasie, nie powoduje zaburzeń widzenia ani innych niepokojących objawów.

Jakie są najczęstsze przyczyny mocno rozszerzonych źrenic u dziecka?

Przyczyny szerokich źrenic u dziecka można uporządkować w trzy główne grupy. Pierwsza to naturalne reakcje organizmu na światło, emocje i wysiłek. Druga obejmuje działanie leków, kropli do oczu, substancji psychoaktywnych oraz roślin trujących. Trzecia to choroby i urazy dotyczące oka, mózgu i całego organizmu, w tym zaburzenia metaboliczne czy ciężkie zatrucia.

Naturalne reakcje organizmu – kiedy duże źrenice mieszczą się w normie

Najczęściej mocno rozszerzone źrenice pojawiają się po prostu wtedy, gdy dziecko przebywa w ciemnym lub słabo oświetlonym pomieszczeniu. Po wejściu z jasnego dworu do zaciemnionego pokoju źrenice rozszerzają się, aby wpuścić do oka więcej światła. Po wyjściu na silne słońce szybko się zwężają, co dobrze widać przy dokładnej obserwacji.

Taka reakcja jest zawsze obustronna, symetryczna i odwracalna. Jeśli skierujesz na oczy dziecka latarkę lub ustawisz je twarzą do okna, źrenice powinny się wyraźnie zmniejszyć. Gdy światło zabierzesz, znów ulegną rozszerzeniu. Ten rytm zwężania i rozszerzania to podstawowy objaw prawidłowej pracy drogi wzrokowej i nerwu okoruchowego.

W codziennym życiu spotykamy też inne zupełnie fizjologiczne sytuacje, w których źrenice stają się wyraźnie większe:

• silne emocje, takie jak strach, panika, zaskoczenie czy bardzo duża radość – po ustąpieniu silnego przeżycia źrenice wracają do poprzedniej wielkości,
• intensywny wysiłek fizyczny, na przykład sprint, mecz czy energiczna zabawa – po kilku minutach odpoczynku szerokość źrenic normalizuje się,
• stan silnego skupienia, zwłaszcza na odległych obiektach, intensywnej nauce lub grze komputerowej – po przerwaniu czynności i rozluźnieniu organizmu źrenice stopniowo się zwężają,
• u starszych nastolatków także pobudzenie intymne i związane z nim silne napięcie emocjonalne – rozszerzenie jest krótkotrwałe i znika wraz z obniżeniem poziomu adrenaliny.

W tych sytuacjach duże źrenice są przejawem aktywacji układu współczulnego i przygotowania organizmu do działania. Jeżeli jednak widzisz, że szerokim źrenicom towarzyszy splątanie, trudność w nawiązaniu kontaktu, bardzo szybkie tętno czy majaczenie, traktuj to już jako możliwy objaw zatrucia lub zaburzeń neurologicznych, a nie samej emocji.

Są też dzieci, które mają „większe z natury” źrenice, bez żadnej choroby. Taka cecha bywa wrodzona, często występuje rodzinnie i nie zmienia się istotnie z wiekiem. Zdarza się również anizokoria fizjologiczna, gdy jedna źrenica jest nieco szersza, ale różnica pozostaje niewielka, nie rośnie i nie wiąże się z bólem, zaburzeniami widzenia czy innymi dolegliwościami.

Leki, krople do oczu, substancje psychoaktywne i rośliny trujące u dzieci i nastolatków

Bardzo częstą przyczyną szerokich źrenic u dzieci są krople okulistyczne. W gabinecie okulista zakrapla preparaty zawierające atropinę, tropikamid, cyklopentolat lub homatropinę po to, aby rozszerzyć źrenicę i porazić akomodację. Dzięki temu może dokładnie obejrzeć dno oka i precyzyjnie ocenić wadę wzroku, co jest szczególnie istotne u najmłodszych.

Po takich kroplach źrenice mogą pozostać szerokie przez kilka godzin, a po preparatach długo działających nawet przez kilka dni. Dziecko może gorzej widzieć z bliska, skarżyć się na światłowstręt i mieć trudność z czytaniem czy rysowaniem. Jeśli wcześniej była mowa o kroplach, a obie źrenice są równomiernie poszerzone i dobrze reagują z czasem, najczęściej mamy do czynienia z przewidywanym działaniem leku.

Wiele leków przyjmowanych doustnie lub w syropach również może powodować przejściową mydriazę. Szczególnie często dotyczy to preparatów działających na autonomiczny układ nerwowy:

• leki przeciwhistaminowe stosowane w alergiach, jak na przykład prometazyna – poza szerokimi źrenicami mogą wywołać suchość w ustach, senność lub odwrotnie pobudzenie,
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – oprócz mydriazy mogą pojawić się suchość śluzówek, zaburzenia rytmu serca, splątanie i zawroty głowy,
• niektóre leki przeciwpadaczkowe oraz przeciwpsychotyczne (pochodne fenotiazyny, jak chlorpromazyna) – poza zmianą źrenic mogą powodować drżenia, sztywność mięśni, zaburzenia świadomości,
• leki na przeziębienie zawierające pseudoefedrynę – typowe są pobudzenie, kołatanie serca, suchość w nosie i gardle, problemy z zasypianiem,
• cholinolityki, na przykład biperyden, leki na chorobę Parkinsona i inne sympatykomimetyki – poza rozszerzeniem źrenic dają przyspieszone tętno, zaczerwienienie skóry, zatrzymanie moczu i bardzo silną suchość skóry.

Jeżeli mydriaza pojawia się nagle po włączeniu nowego leku, a dziecko jest pobudzone, nienaturalnie senne lub skarży się na zawroty głowy, warto szybko skonsultować się z lekarzem i mieć przy sobie listę przyjmowanych preparatów.

Szerokie źrenice mogą być też jednym z objawów przedawkowania leków. Dotyczy to zwłaszcza trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i innych preparatów działających antycholinergicznie. W takim zatruciu pojawia się zwykle zaburzenie świadomości, majaczenie, drgawki, bardzo szybkie tętno, gorączka, sucha, gorąca skóra oraz znaczne rozszerzenie źrenic słabo reagujących na światło.

W wieku nastoletnim trzeba brać pod uwagę też działanie substancji psychoaktywnych. Amfetamina, kokaina, LSD, liczne tzw. dopalacze oraz w mniejszym stopniu marihuana i haszysz powodują zwykle wyraźne, obustronne rozszerzenie źrenic, które słabo reagują na światło. Nastolatek może być nadmiernie pobudzony, rozmowny, euforyczny lub przeciwnie – zalękniony i drażliwy.

Typowe są wtedy zaburzenia zachowania, problemy z koordynacją ruchów, chwiejny chód, przyspieszone tętno, potliwość i zmienny nastrój. Mogą pojawić się omamy, agresja lub silny lęk. W przeciwieństwie do tego opioidy, takie jak heroina czy morfina, zazwyczaj powodują bardzo wąskie źrenice i silną senność, co również wymaga pilnej interwencji medycznej.

Alkohol także wpływa na źrenice, choć u dzieci i młodszych nastolatków każdy kontakt z nim jest już sam w sobie sygnałem alarmowym. W głębokim upojeniu alkoholowym źrenice mogą być poszerzone, reakcja na światło spowolniona, a chód chwiejny. Dziecko ma bełkotliwą mowę, zaburzoną ocenę sytuacji, bywa nadmiernie wesołe, a potem szybko staje się senne i trudno je dobudzić.

Osobną grupą są zatrucia roślinami zawierającymi alkaloidy tropanowe, takimi jak pokrzyk wilcza jagoda, lulek czarny, bieluń dziędzierzawa czy niektóre gatunki psianki. Dzieci często sięgają po apetycznie wyglądające jagody w lesie lub ogrodzie, nie zdając sobie sprawy z ich toksyczności. Wystarczy zjedzenie kilku owoców, aby doszło do ciężkiego zatrucia.

W takim stanie rozszerzone źrenice są elementem obrazu tzw. zespołu antycholinergicznego. Skóra staje się sucha i gorąca, twarz zaczerwieniona, tętno wyraźnie przyspieszone. Dziecko jest bardzo pobudzone, może mówić od rzeczy, widzieć rzeczy, których nie ma, mieć halucynacje i trudności z oddawaniem moczu. To sytuacja, w której trzeba natychmiast trafić na SOR.

U dzieci i nastolatków występuje też rzadki, ale groźny zespół serotoninowy. Dochodzi do niego, gdy w organizmie nagle rośnie stężenie serotoniny, na przykład przy połączeniu kilku leków działających na ten sam układ lub w wyniku przedawkowania. W obrazie dominuje bardzo silne pobudzenie psychoruchowe, drżenia mięśni, wysoka gorączka, wzrost ciśnienia i tętna, obfita potliwość i właśnie rozszerzone źrenice.

Bywa również tak, że szeroka jest tylko jedna źrenica, a przyczyna ma charakter miejscowy. Wystarczy, że dziecko dotknie palcami oka po użyciu inhalatora, plastra z lekiem, maści z atropiną czy aerozolu zawierającego substancję rozszerzającą źrenicę. Taki kontakt może spowodować jednostronną mydriazę, która naśladuje groźny stan neurologiczny, choć wynika jedynie z miejscowego działania leku.

Leki, środki chemiczne i trujące rośliny trzeba przechowywać w domu tak, jak na placu budowy przechowuje się niebezpieczne chemikalia, czyli wysoko, w zamkniętych szafkach i poza zasięgiem dzieci, a w razie podejrzenia zatrucia zawsze zabrać do lekarza opakowanie preparatu, który mógł mieć z tym związek.

Choroby i urazy oka, mózgu oraz inne schorzenia ogólne

Mocno poszerzona źrenica może być także objawem chorób dotyczących samego oka. W infekcjach gałki ocznej, zapaleniu przedniego odcinka oka czy zapaleniu błony naczyniowej dochodzi do podrażnienia i odruchowych zaburzeń pracy mięśni źrenicznych. Dziecko skarży się wtedy na ból oka, światłowstręt, łzawienie, może być obecne wyraźne zaczerwienienie i zamazane widzenie.

Ważnym stanem jest ostry napad jaskry zamkniętego kąta, który u dzieci występuje rzadko, ale daje bardzo charakterystyczny obraz. Źrenica jest wtedy poszerzona w specyficzny, pionowo owalny sposób, oko jest twarde w dotyku, silnie zaczerwienione, a ból promieniuje aż do głowy. Mogą pojawić się nudności, wymioty i tęczowe obwódki wokół źródeł światła. Jest to stan wymagający natychmiastowej pomocy okulistycznej.

Do trwałej, najczęściej jednostronnej i nieregularnej mydriazy może dojść po mechanicznym uszkodzeniu gałki ocznej. Tępy uraz, rana penetrująca czy oderwanie fragmentu tęczówki z uszkodzeniem mięśnia zwieracza źrenicy powodują, że źrenica przestaje prawidłowo reagować na światło. Bywa owalna, łezkowata albo szczelinowata, a jej kształt najlepiej widać w lampie szczelinowej.

Rozszerzone źrenice są też bardzo ważnym objawem w chorobach i urazach ośrodkowego układu nerwowego. Wstrząśnienie mózgu, cięższe urazy głowy, krwawienie śródczaszkowe, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, tętniaki naczyń mózgowych czy guz pnia i podstawy mózgu mogą doprowadzić do uszkodzenia nerwu okoruchowego i zaburzeń reakcji źrenic na światło.

W takich stanach pojawia się zwykle bardzo silny ból głowy, nudności, wymioty, narastająca senność, zaburzenia świadomości, drgawki, niedowłady kończyn, zaburzenia mowy czy widzenia. Równie groźne są neuroinfekcje, takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zapalenie mózgu o etiologii wirusowej lub bakteryjnej. Obok rozszerzonych lub niereaktywnych źrenic występuje wtedy gorączka, sztywność karku, nadwrażliwość na światło i dźwięk oraz szybkie pogorszenie stanu ogólnego.

Poszerzenie źrenic i zaburzenia ich reakcji mogą pojawić się także w encefalopatii Wernickego, związanej z niedoborem witaminy B1. U dzieci zdarza się ona rzadko, częściej dotyczy nastolatków z ciężkimi zaburzeniami odżywiania lub chorobami przewodu pokarmowego. W obrazie dominuje splątanie, zaburzenia świadomości, oczopląs, ataksja, czyli chwiejny chód, oraz nieprawidłowe odruchy źreniczne.

Do rozszerzenia źrenic mogą prowadzić także ciężkie zaburzenia metaboliczne i ogólne zatrucia. W głębokiej hipoglikemii pojawiają się drżenia, poty, silny głód, kołatanie serca, niepokój, osłabienie i zaburzenia świadomości, którym często towarzyszą duże źrenice. W zatruciu jadem kiełbasianym (toksyną botulinową) występuje porażenie nerwowo-mięśniowe z niewyraźnym widzeniem, opadaniem powiek, zaburzeniami połykania i rozszerzonymi źrenicami, które słabo reagują na światło.

Wśród wrodzonych zaburzeń pracy źrenic, istotnych zwłaszcza u nastolatków, warto wymienić toniczną źrenicę Adiego. Jest ona szeroka, najczęściej jednostronna, z bardzo wolną reakcją na światło i trudnościami w przeostrzeniu wzroku z dali na bliż. Odwrotnością tego obrazu jest zespół Hornera, w którym występuje zwężona źrenica, opadanie powieki i pozorne zapadnięcie gałki ocznej po jednej stronie twarzy.

Kiedy mocno rozszerzone źrenice u dziecka powinny skłonić do pilnej konsultacji?

Nie każde duże źrenice wymagają natychmiastowego wyjazdu do szpitala, ale są sytuacje, których nie wolno bagatelizować. Pilnej oceny medycznej wymagają przede wszystkim przypadki, gdy źrenice są stale szerokie niezależnie od oświetlenia, nie reagują na światło, są wyraźnie nierówne albo mydriaza pojawia się nagle po urazie głowy czy oka. Wtedy liczy się nie tylko wygląd oczu, lecz także ogólny stan dziecka.

Warto odróżnić sytuacje, gdy wystarczy pilna wizyta u pediatry lub okulisty, od tych, w których trzeba natychmiast jechać na SOR lub wezwać pogotowie. Jeżeli dziecko jest przytomne, logicznie odpowiada, nie ma gorączki ani silnego bólu głowy czy oka, zwykle wystarczy szybka konsultacja lekarska w trybie pilnym. Gdy jednak pojawia się utrata przytomności, ciężkie objawy neurologiczne lub wyraźne pogorszenie stanu ogólnego, nie ma na co czekać.

Najważniejsze sygnały alarmowe związane z mocno rozszerzonymi źrenicami u dziecka można zebrać w kilka grup:

• nagłe pojawienie się bardzo dużych źrenic, szczególnie jeśli wcześniej ich wielkość była prawidłowa,
• jednostronnie szeroka źrenica z różnicą średnicy większą niż około 1 mm w porównaniu z drugim okiem,
• brak lub bardzo słaba reakcja źrenic na światło w latarce albo świetle dziennym,
• objawy neurologiczne: silny ból głowy, nudności, powtarzające się wymioty, narastająca senność, drgawki, utrata przytomności, zaburzenia mowy czy niedowład kończyn,
• objawy okulistyczne: silny ból oka, nagłe pogorszenie ostrości widzenia, zaczerwienienie, obrzęk powieki lub widoczne uszkodzenie gałki ocznej,
• świeży uraz głowy lub oka, nawet jeśli wydawał się na początku niegroźny,
• podejrzenie zatrucia lekami, alkoholem, narkotykami, roślinami trującymi lub chemikaliami.

Jeżeli którykolwiek z tych sygnałów pojawia się u twojego dziecka, nie zwlekaj z decyzją o wezwaniu pomocy. Im szybciej lekarz oceni sytuację, tym większa szansa na opanowanie poważnego procesu chorobowego, zanim dojdzie do trwałych następstw.

Objawy alarmowe po urazie głowy lub oka

Po każdym istotnym urazie głowy lub oka obserwacja źrenic jest jednym z podstawowych elementów oceny stanu dziecka. Dla lekarza to trochę jak sprawdzenie konstrukcji budynku po wypadku na budowie – jeśli belki nośne są naruszone, cała reszta może się zawalić. Dlatego po uderzeniu w głowę czy po urazie gałki ocznej nie lekceważ nawet pozornie drobnych zmian w wyglądzie oczu.

Po urazie głowy szczególnie niebezpieczne są sytuacje, w których obok zmienionych źrenic pojawiają się dodatkowe objawy, dlatego zwróć uwagę na następujące sygnały:

• utrata przytomności w momencie urazu lub wkrótce potem, nawet jeśli trwała krótko,
• trudności w wybudzeniu, nagła, narastająca senność lub splątanie,
• powtarzające się wymioty, zwłaszcza bez związku z jedzeniem,
• silny, narastający ból głowy, który nie ustępuje po prostych lekach przeciwbólowych,
• napad drgawek po urazie, niezależnie od czasu, jaki upłynął od uderzenia,
• asymetria źrenic, gdy jedna jest wyraźnie większa i słabo lub wcale nie reaguje na światło,
• osłabienie lub drętwienie kończyn, chwiejny chód, problemy z koordynacją,
• wyciek krwi lub przejrzystego płynu z nosa czy ucha, który może świadczyć o złamaniu podstawy czaszki.

Przy takiej kombinacji objawów trzeba natychmiast wezwać pogotowie lub samodzielnie jechać na najbliższy SOR. Samo „obserwowanie w domu” w takich okolicznościach jest zbyt ryzykowne.

Po urazie oka równie istotne są konkretne objawy, które sugerują poważniejsze uszkodzenie gałki ocznej, dlatego zwracaj uwagę na następujące sytuacje:

• nagły, bardzo silny ból oka, który nie mija i nasila się przy poruszaniu gałką oczną,
• wyraźne zaczerwienienie, obrzęk powiek, krwawienie w oku lub na powierzchni gałki,
• widoczna rana, głębokie zadrapanie, ciało obce tkwiące w oku lub w powiece,
• spłaszczenie, zniekształcenie lub przesunięcie źrenicy, w tym jej kształt łezkowaty czy szczelinowaty,
• nagłe pogorszenie ostrości widzenia, „mgła” przed okiem, widzenie podwójne,
• silny światłowstręt, gdy dziecko nie jest w stanie otworzyć oka w jasnym pomieszczeniu.

W takich przypadkach nie uciskaj oka, nie staraj się samodzielnie usuwać ciał obcych i nie płucz gwałtownie gałki ocznej. Zabezpiecz oko w miarę możliwości i jak najszybciej zgłoś się z dzieckiem do szpitala z dyżurem okulistycznym.

Jednostronnie powiększona źrenica, asymetria i brak reakcji na światło

Stan, w którym jedna źrenica jest wyraźnie większa od drugiej, nazywamy anizokorią. Niewielna różnica, sięgająca do około 0,6–1 mm, może być zjawiskiem fizjologicznym, obecnym od wczesnego dzieciństwa, stabilnym w czasie i niewiążącym się z żadnymi innymi objawami. W takiej sytuacji lekarz po dokładnym zbadaniu często uznaje ją za wariant budowy.

Jeśli jednak różnica przekracza 1 mm, pojawiła się nagle, źrenica po jednej stronie nie reaguje lub reaguje słabo na światło, a do tego występują bóle głowy, zaburzenia widzenia lub inne dolegliwości neurologiczne, mówimy o anizokorii patologicznej. Taki stan zawsze wymaga pilnej diagnostyki, ponieważ może być objawem tętniaka, guza mózgu, ostrego ataku jaskry czy ciężkiego urazu gałki ocznej.

Do groźnych przyczyn jednostronnie szerokiej źrenicy zaliczamy między innymi:

• tętniak mózgu uciskający nerw okoruchowy, często z towarzyszącym silnym jednostronnym bólem głowy,
• guz pnia lub podstawy mózgu, który stopniowo zaburza pracę nerwów czaszkowych,
• ostry napad jaskry zamkniętego kąta w jednym oku, z bardzo silnym bólem i owalną, poszerzoną źrenicą,
• częściowe porażenie nerwu III po urazie lub w przebiegu niedokrwienia pnia mózgu,
• ciężki uraz gałki ocznej z uszkodzeniem mięśnia zwieracza źrenicy lub oderwaniem części tęczówki,
• powikłania neuroinfekcji, kiedy stan zapalny obejmuje struktury pnia mózgu i drogi nerwowe.

Zdarza się, że przejściowo jedną źrenicę poszerza migrena z aurą lub stan po napadzie drgawkowym. Nawet jeśli podejrzewasz takie rozpoznanie, jednostronna mydriaza połączona z bólem głowy, zaburzeniami widzenia czy osłabieniem jednej strony ciała zawsze powinna być oceniona przez lekarza.

Szczególnie niebezpieczne jest połączenie jednostronnie dużej źrenicy z innymi objawami neurologicznymi, zwłaszcza gdy pojawiają się nagle. Zwróć uwagę na następujące sytuacje:

• silny, jednostronny ból głowy, określany często jako „najgorszy w życiu”,
• opadanie powieki po tej samej stronie, na której źrenica jest szeroka,
• podwójne widzenie, trudność w poruszaniu gałką oczną w określonych kierunkach,
• zaburzenia mowy, bełkotliwa wymowa, trudność w zrozumieniu prostych poleceń,
• niedowład twarzy lub kończyn po jednej stronie ciała, chwiejny chód,
• nagłe pogorszenie widzenia w jednym oku, mroczki, utrata fragmentu pola widzenia,
• gorączka, silny ból głowy i sztywność karku, które mogą świadczyć o neuroinfekcji.

W takim zestawie objawów nawet kilkadziesiąt minut zwłoki może mieć konsekwencje dla zdrowia i życia dziecka, dlatego nie odkładaj konsultacji „na spokojnie”.

Nagłe pojawienie się jednej szerokiej źrenicy u dziecka, zwłaszcza gdy towarzyszy temu ból głowy, wymioty, opadanie powieki lub zaburzenia widzenia, traktuje się jak stan zagrożenia życia, w którym nie czeka się na poprawę, tylko pilnie udaje na SOR lub wzywa pogotowie.

Jak lekarz sprawdza przyczynę rozszerzonych źrenic u dziecka?

Diagnozowanie przyczyny mydriazy u dziecka składa się z kilku etapów. Najpierw lekarz zbiera bardzo dokładny wywiad od rodzica i samego dziecka, a następnie wykonuje badanie ogólne i neurologiczne. Równolegle, w zależności od obrazu klinicznego, kieruje na badanie okulistyczne.

W razie potrzeby dołączane są badania obrazowe mózgu, testy laboratoryjne, badania toksykologiczne oraz dodatkowe badania narządu wzroku. Zwykle współpracują ze sobą pediatra, okulista i neurolog dziecięcy, aby jak najszybciej ustalić, czy przyczyna jest łagodna, czy zagraża życiu i wymaga natychmiastowego leczenia.

Wywiad z rodzicem i badanie neurologiczne dziecka

Podstawą dobrej diagnostyki jest dokładna rozmowa z rodzicem i dzieckiem. Lekarz musi precyzyjnie ustalić okoliczności, w jakich pojawiły się szerokie źrenice oraz towarzyszące objawy:

• czas pojawienia się objawu, jego nagłość lub stopniowy rozwój oraz to, czy dotyczy jednego czy obu oczu,
• zależność od oświetlenia, czyli czy źrenice zmieniają szerokość w jasnym i ciemnym otoczeniu,
• świeży uraz głowy lub oka, nawet jeśli wydawał się błahy, upadek z wysokości, uderzenie piłką, kijem, łokciem,
• obecność bólu głowy, wymiotów, gorączki, senności, zmiany zachowania, drgawek, bólów oczu, zaburzeń widzenia lub podwójnego widzenia,
• lista aktualnie przyjmowanych leków, w tym krople do oczu, syropy na alergię czy przeziębienie, inhalatory, plastry, suplementy diety,
• ewentualne używanie substancji psychoaktywnych przez nastolatka, w tym alkoholu i narkotyków, także tzw. dopalaczy,
• kontakt z chemikaliami, środkami czystości, aerozolami, roślinami ogrodowymi, leśnymi jagodami o nieznanym pochodzeniu,
• wcześniejsze choroby okulistyczne i neurologiczne, napady migreny, zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca i epizody hipoglikemii.

Dobrze, jeśli przed wizytą zapiszesz wszystkie leki, jakie dziecko przyjęło w ostatnich dniach, oraz przypomnisz sobie, czy nie miało kontaktu z podejrzanymi roślinami lub środkami domowymi. Każdy taki szczegół może znacząco zawęzić listę możliwych rozpoznań.

Badanie ogólne i neurologiczne pozwala ocenić nie tylko same źrenice, lecz cały układ nerwowy dziecka. Lekarz sprawdza stan świadomości, orientację, zachowanie i reakcje na polecenia. Ocenia wielkość i kształt źrenic w jasnym i przyciemnionym pomieszczeniu oraz ich reakcję na światło bezpośrednie i konsensualne, a także zwężenie przy patrzeniu z dali na bliż.

Następnie bada ruchomość gałek ocznych, obecność oczopląsu, opadanie powiek, symetrię twarzy i siłę mięśniową kończyn. Sprawdza koordynację ruchów, chód u starszych dzieci, odruchy ścięgniste oraz objawy oponowe, przede wszystkim sztywność karku. Równocześnie ocenia parametry ogólne: tętno, ciśnienie tętnicze, częstość oddechów, saturację i temperaturę ciała.

Badanie okulistyczne – ocena źrenic i struktur oka

Badanie okulistyczne zaczyna się zwykle od pomiaru wielkości źrenic oraz oceny ich symetrii. Wykorzystuje się do tego specjalną linijkę, pupilometr ręczny lub elektroniczny. Okulista sprawdza, czy źrenice są równe, okrągłe, czy ich obrys jest gładki, czy może nieregularny, co sugeruje przebyte urazy lub zrosty w obrębie tęczówki.

Następnie ocenia się odruch źreniczny na światło. Lekarz świeci latarką kolejno w każde oko, obserwując reakcję bezpośrednią i konsensualną. Sprawdza też reakcję przy patrzeniu z dali na przedmiot trzymany blisko nosa. Takie badanie pozwala wychwycić nieprawidłowości w pracy drogi wzrokowej, nerwu okoruchowego i mięśni zwieracza oraz rozwieracza źrenicy.

Kolejnym etapem jest badanie w lampie szczelinowej, czyli specjalnym mikroskopie okulistycznym. Pozwala ono na bardzo dokładną ocenę przedniego odcinka oka: rogówki, komory przedniej, tęczówki, soczewki, a także ewentualnych zrostów, blizn czy urazów. Dzięki temu można wykryć zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, uszkodzenia po urazie czy zmiany w kształcie źrenicy typowe dla ostrego ataku jaskry.

Przy podejrzeniu jaskry lub innych chorób dających wzrost ciśnienia w oku wykonywany jest pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeśli stan dziecka na to pozwala, okulista rozszerza źrenicę kroplami i ogląda dno oka, oceniając siatkówkę, naczynia krwionośne oraz tarczę nerwu wzrokowego. Obraz tych struktur dostarcza wielu informacji o chorobach ogólnych i neurologicznych.

W trudniejszych przypadkach okulista może zlecić dodatkowe badania narządu wzroku, które uzupełniają obraz kliniczny:

• perymetrię, czyli badanie pola widzenia, pozwalające wykryć ubytki świadczące o uszkodzeniu siatkówki, nerwu wzrokowego lub dróg wzrokowych w mózgu,
• egzoftalmometrię, dzięki której ocenia się położenie gałek ocznych i ewentualny wytrzeszcz,
• badanie dopplerowskie naczyń gałki ocznej i oczodołu, służące ocenie przepływu krwi w tętnicach i żyłach odżywiających narząd wzroku,
• badania elektrofizjologiczne, takie jak wzrokowe potencjały wywołane (VEP) i elektroretinografia (ERG), które pozwalają ocenić czynność bioelektryczną siatkówki i dróg wzrokowych.

U małych dzieci część tych badań może być trudna do wykonania ze względu na brak współpracy. Czasami potrzebne jest krótkotrwałe znieczulenie ogólne, aby dokładnie obejrzeć struktury oka i wykonać niezbędne pomiary.

Badania dodatkowe – obrazowanie mózgu, testy laboratoryjne i toksykologiczne

Gdy obraz kliniczny sugeruje przyczynę neurologiczną, metaboliczną lub zatrucie, konieczne stają się badania dodatkowe. W pierwszej kolejności lekarze sięgają po metody obrazowania mózgu i naczyń mózgowych oraz badania krwi i moczu:

• tomografia komputerowa (CT) głowy i oczodołów w trybie ostrodyżurowym, szczególnie po urazach i przy podejrzeniu krwawienia śródczaszkowego,
• rezonans magnetyczny (MRI) mózgu, który dokładniej niż CT pokazuje guzy, zmiany zapalne, ogniska niedokrwienia i struktury pnia mózgu,
• angiografia mózgu lub badania angio-CT i angio-MR, służące ocenie tętniaków, malformacji naczyniowych i zwężeń tętnic,
• USG Doppler tętnic szyjnych i naczyń mózgowych, pozwalające ocenić przepływ krwi doprowadzającej tlen do mózgu,
• badania laboratoryjne, w tym glikemia, elektrolity, parametry nerkowe i wątrobowe, markery stanu zapalnego, gospodarka kwasowo-zasadowa,
• badania toksykologiczne krwi i moczu, które wykrywają obecność alkoholu, narkotyków, leków w stężeniach toksycznych i innych trucizn.

Dobór badań zależy od konkretnej sytuacji klinicznej. Po ciężkim urazie głowy kluczowa będzie pilna tomografia komputerowa, natomiast przy podejrzeniu guza mózgu czy encefalopatii zapalnej większą rolę odegra rezonans magnetyczny i badania naczyniowe.

Dla lepszego wyobrażenia, jakie informacje daje każde badanie, można zestawić je w prostej tabeli:

U dzieci i nastolatków bardzo ważna bywa również szybka ocena poziomu glukozy we krwi, ponieważ ciężka hipoglikemia może naśladować objawy udaru czy zapalenia mózgu, a wymaga zupełnie innego postępowania. W przypadku podejrzenia zatrucia roślinami trującymi czy środkami chemicznymi lekarz będzie pytał o wygląd rośliny lub nazwę preparatu i starał się jak najszybciej ustalić, z jaką substancją ma do czynienia.