Wrzody lubią jesień – co powoduje ich powstawanie?

Jesienią częściej łapiesz zgagę, pieczenie w nadbrzuszu i dziwny „głodowy” ból w nocy? Zastanawiasz się, czemu wrzody żołądka właśnie o tej porze roku tak mocno o sobie przypominają. Z tego artykułu dowiesz się, co naprawdę powoduje ich powstawanie, kiedy objawy wymagają pilnej wizyty u lekarza i jak możesz zmniejszyć ryzyko nawrotów.

Czym są wrzody żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny to ograniczony, najczęściej okrągły lub owalny kraterowaty ubytek błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Ma kilka milimetrów albo nawet kilka centymetrów średnicy i sięga głębiej niż zwykła nadżerka. Gdy taki ubytek leży w obrębie żołądka, mówimy o wrzodzie żołądka, a gdy w opuszce dwunastnicy – o wrzodzie dwunastnicy.

Do powstania wrzodu dochodzi, gdy zaburza się równowaga między czynnikami „agresywnymi” i ochronnymi w przewodzie pokarmowym. Po stronie agresji stoją kwas solny, enzym trawienny pepsyna oraz cofająca się do żołądka żółć. Po stronie obrony mamy śluz pokrywający błonę śluzową żołądka, dobre ukrwienie, szybkie odnawianie się komórek nabłonka i miejscowe czynniki naprawcze. Gdy kwasu jest za dużo albo bariera śluzowa jest zbyt słaba, kwaśna treść zaczyna „trawić” ścianę narządu i tworzy się wrzód.

Podobne ubytki mogą tworzyć się także poza żołądkiem i dwunastnicą:

• w dolnej części przełyku, przewlekle drażnionej zarzucanym kwasem żołądkowym,
• w zespoleniach po operacjach żołądka, gdzie śluzówka jest szczególnie wrażliwa na żółć i kwas,
• w późnych powikłaniach niektórych zabiegów bariatrycznych, gdy dochodzi do silnego refluksu treści żołądkowej.

Co powoduje powstawanie wrzodów – główne przyczyny

Choroba wrzodowa ma charakter wieloczynnikowy, dlatego u jednych osób dominuje zakażenie Helicobacter pylori, a u innych szkodzą głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne lub przewlekły stres. Do ważnych przyczyn należą: zakażenie H. pylori, nadmierne wydzielanie kwasu, refluks żółci, długotrwałe przyjmowanie NLPZ, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, silny lub przewlekły stres, a także dziedziczność i grupa krwi 0. Zakażenie H. pylori jest bardzo częste, ale nie każdy nosiciel ma wrzody, dlatego lekarz zawsze ocenia pełen zestaw czynników ryzyka, a nie tylko sam wynik testu.

Najczęstsze czynniki sprzyjające powstawaniu wrzodów i ich skala w populacji wyglądają tak:

• Helicobacter pylori – w Polsce zakażonych jest około 60–80 proc. dorosłych, ale chorobę wrzodową rozwija około 25 proc. z nich,
• dziedziczność – u około 50 proc. chorych występuje rodzinne gromadzenie się wrzodów wśród krewnych pierwszego stopnia,
• grupa krwi 0 – zwiększa ryzyko choroby wrzodowej o około 30–40 proc. w porównaniu z innymi grupami,
• płeć męska – mężczyźni mają wrzody trawienne mniej więcej 3 razy częściej niż kobiety,
• częstość choroby – na wrzody żołądka i dwunastnicy cierpi około 5–10 proc. dorosłych, czyli mniej więcej co dziesiąta osoba,
• NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen, ASA) – po kilku tygodniach codziennego stosowania u większości pacjentów pojawiają się nadżerki, a część rozwija pełnoobjawowe wrzody,
• alkohol i papierosy – regularne picie i palenie podwajają ryzyko powikłań, takich jak krwawienie czy perforacja.

Helicobacter pylori jako czynnik ryzyka

Spiralna bakteria Helicobacter pylori przykleja się do błony śluzowej żołądka i produkuje enzym ureazę, który zmienia pH wokół komórki bakteryjnej. To pozwala jej przeżyć w kwaśnym środowisku i wywołać przewlekłe zapalenie. Stan zapalny nasila wydzielanie kwasu solnego i pepsyny oraz osłabia barierę śluzową, dlatego H. pylori jest obecnie uznawana za najczęstszą przyczynę wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Zakażenie H. pylori przenosi się stosunkowo łatwo, najczęściej drogą pokarmową:

• przez wspólne sztućce, kubki, butelki lub niemyte ręce podczas przygotowywania posiłków,
• przez kontakt ze śliną, na przykład przy pocałunku lub używaniu tej samej szczoteczki do zębów,
• w rodzinach, gdzie występują częste infekcje przewodu pokarmowego i gorsze warunki sanitarne w dzieciństwie.

• globalnie nosicielem H. pylori jest co najmniej połowa dorosłych,
• w Polsce zakażenie dotyczy około 60–70 proc. dorosłych, a w starszych grupach wiekowych odsetek bywa jeszcze wyższy,
• większość nosicieli nie ma wrzodów – szacuje się, że objawową chorobę wrzodową ma około 25 proc. zakażonych, często w wieku produkcyjnym.

Leczenie zakażenia H. pylori wymaga tzw. terapii eradykacyjnej. Najczęściej stosuje się schemat: inhibitor pompy protonowej (np. omeprazol) oraz dwa antybiotyki, zwykle klarytromycynę z amoksycyliną lub metronidazolem. Alternatywą jest terapia poczwórna z bizmutem, w której przez 14 dni łączy się IPP, cytrynian bizmutu i dwa antybiotyki. Przy dobrze dobranym schemacie i pełnym ukończeniu kuracji skuteczność sięga ponad 90 proc., dlatego tak ważne jest, by nie przerywać leczenia po pierwszej poprawie samopoczucia.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują aktywność enzymów COX odpowiedzialnych za produkcję prostaglandyn. Te substancje chronią śluzówkę przed kwasem, pobudzają wydzielanie śluzu i poprawiają ukrwienie. Gdy przyjmujesz NLPZ przez dłuższy czas, warstwa ochronna staje się cieńsza, a kwas solny łatwiej uszkadza błonę śluzową. Najpierw powstają nadżerki, a potem pełnoobjawowe wrzody żołądka albo dwunastnicy.

Ryzyko działań niepożądanych rośnie szczególnie w kilku sytuacjach:

• długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, takich jak ibuprofen, ketoprofen czy ASA,
• wiek powyżej 60 lat, gdy śluzówka regeneruje się wolniej,
• jednoczesne przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych lub sterydów, co nasila ryzyko krwawienia,
• używanie więcej niż jednego preparatu z grupy NLPZ w tym samym czasie, szczególnie „na własną rękę”,
• równoczesne zakażenie Helicobacter pylori, które dodatkowo osłabia barierę ochronną.

Jeśli masz wysoki profil ryzyka, warto z lekarzem omówić zabezpieczenie żołądka. Często zaleca się inhibitor pompy protonowej jako profilaktykę u pacjentów, którzy muszą przewlekle przyjmować NLPZ. Dobrze jest też ograniczać czas stosowania tych leków, unikać samodzielnego łączenia kilku preparatów i rozważyć inne metody przeciwbólowe, gdy to możliwe.

Jak stres, alkohol i palenie wpływają na ryzyko wrzodów?

Przewlekły stres pobudza układ nerwowy i zwiększa aktywność nerwów błędnych w ścianie żołądka. Skutek jest prosty – rośnie wydzielanie soku żołądkowego i nasila się produkcja kwasu solnego. Alkohol działa bezpośrednio drażniąco na nabłonek i rozpuszcza część warstwy śluzowej, co ułatwia uszkodzenia. Papierosy pogarszają ukrwienie śluzówki, zwiększają wydzielanie kwasu i spowalniają gojenie powstałych ubytków, dlatego u palaczy wrzody są częstsze i trudniej się leczą.

W praktyce klinicznej widać, że te trzy czynniki działają razem. Osoba zestresowana pracą, która pali, pije wieczorne piwo i regularnie sięga po NLPZ „na kręgosłup”, ma dużo większe ryzyko nie tylko pojawienia się owrzodzeń, ale również ich powikłań. Stąd tak duże znaczenie ma ograniczanie używek i szukanie sposobów na obniżanie napięcia, zwłaszcza w okresach jesienno–wiosennych, kiedy objawy wielu wrzodowców wyraźnie się nasilają.

Predyspozycje genetyczne, grupa krwi i refluks żółci

Czy można „odziedziczyć” wrzody? Częściowo tak, bo u około 50 proc. chorych choroba występuje rodzinnie. Wspólny jest nie tylko styl życia, ale też cechy budowy śluzówki i regulacji wydzielania kwasu. Dodatkowo osoby z grupą krwi 0 chorują na wrzody żołądka i dwunastnicy o 30–40 proc. częściej niż pozostali. Ryzyko rośnie, gdy w tej samej rodzinie pojawia się też zakażenie Helicobacter pylori, bo bakteria łatwo przenosi się między domownikami.

Refluks żółci to kolejny czynnik, który potrafi mocno uszkodzić błonę śluzową żołądka. Żółć powinna pozostawać w dwunastnicy, ale przy zaburzeniach motoryki, po operacjach żołądka lub pęcherzyka żółciowego cofa się do żołądka. Miesza się z kwasem solnym i enzymami trawiennymi, a taka mieszanina bardzo agresywnie „nadtrawia” ścianę narządu. W efekcie powstają przewlekłe zapalenia, nadżerki, a później prawdziwe wrzody, często trudniej gojące się niż typowe zmiany związane z samą H. pylori.

Przy podejrzeniu choroby wrzodowej warto od razu zebrać kilka informacji: wiek pacjenta, wszystkie przyjmowane przewlekle leki (zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne i preparaty przeciwzakrzepowe), obecność objawów alarmowych, status palenia i spożywania alkoholu, obciążenia rodzinne wrzodami lub rakiem żołądka oraz wyniki wcześniejszych testów na Helicobacter pylori, jeśli były wykonywane.

Jak objawiają się wrzody – rozpoznanie i kiedy iść do lekarza?

Typowym objawem jest ból lub pieczenie w nadbrzuszu, czyli w środkowej górnej części brzucha. Przy wrzodzie żołądka ból zwykle nasila się po jedzeniu, często 30–60 minut po posiłku. Przy wrzodzie dwunastnicy dolegliwości częściej mają charakter bólu „głodowego” lub nocnego, który łagodnieje po zjedzeniu kilku kęsów. Mogą dołączać się odbijania, zgaga, uczucie pełności, wzdęcia, nudności, wymioty oraz spadek apetytu.

Jesienią wiele osób zgłasza właśnie taki schemat dolegliwości. Dochodzi wtedy do połączenia kilku zjawisk: częstsze infekcje i gorączki sprzyjają przyjmowaniu NLPZ, krótki dzień i gorsza pogoda zwiększają poziom stresu, a dieta staje się cięższa i bardziej tłusta. Dla istniejącego już wrzodu to gotowy przepis na zaostrzenie objawów.

Są jednak objawy, które wymagają pilnej konsultacji lekarskiej, a często wręcz zgłoszenia się na ostry dyżur:

• krwawienie z przewodu pokarmowego – wymioty o wyglądzie fusów z kawy albo czarne, smoliste stolce,
• nagły, bardzo silny ból brzucha, twardy „deskowaty” brzuch – może sugerować perforację wrzodu,
• szybka, niezamierzona utrata masy ciała i nasilające się trudności z jedzeniem,
• uporczywe wymioty, szczególnie z domieszką krwi lub treści o nieprzyjemnym zapachu,
• objawy niedokrwistości, takie jak wyraźne osłabienie, bladość, kołatania serca czy duszność przy małym wysiłku.

Około połowa chorych może jednak przechodzić chorobę wrzodową skąpoobjawowo albo całkiem bez dolegliwości. Decyzję o wykonaniu gastroskopii podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę objawy, wiek, czynniki ryzyka, wyniki podstawowych badań oraz dotychczasową historię leczenia.

Diagnostyka wrzodów – badania stosowane przez gastrologa

W diagnostyce choroby wrzodowej gastrolog korzysta z kilku typów badań, które pozwalają ocenić zarówno sam wrzód, jak i zakażenie H. pylori:

• gastroskopia – endoskopowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z możliwością pobrania wycinków,
• test ureazowy in situ – wykonywany na wycinku z żołądka pobranym podczas gastroskopii, wykrywa aktywność ureazy H. pylori,
• histopatologia – ocena wycinków błony śluzowej pod mikroskopem, pozwala wykluczyć raka i potwierdzić zakażenie,
• badanie metodą PCR na H. pylori – wykrywa materiał genetyczny bakterii w pobranych wycinkach,
• test oddechowy 13C – nieinwazyjny test wykrywający aktywną infekcję na podstawie rozkładu znakowanego mocznika,
• test antygenu H. pylori w stolcu – przydaje się w rozpoznaniu i kontroli skuteczności leczenia eradykacyjnego,
• serologia (przeciwciała w surowicy) – wskazuje kontakt z bakterią, ale nie odróżnia zakażenia aktywnego od przebytego, dlatego ma ograniczoną wartość w bieżącej diagnostyce.

Badania dobiera się do sytuacji pacjenta. Gdy występują objawy alarmowe, wyższy wiek lub długotrwałe dolegliwości, gastroskopia jest badaniem pierwszego wyboru. U młodszych chorych bez „czerwonych flag” można rozpocząć od nieinwazyjnych testów w kierunku H. pylori, a endoskopię wykonać dopiero, gdy objawy się utrzymują. Leki z grupy IPP i antybiotyki zaburzają wyniki testu oddechowego i kałowego, dlatego przed badaniem trzeba je odpowiednio wcześnie odstawić.

Gastroskopia – co obejmuje badanie i pobieranie wycinków

Podczas gastroskopii lekarz wprowadza przez usta i przełyk cienki, giętki endoskop z kamerą. Ocenia dokładnie śluzówkę przełyku, żołądka i opuszki dwunastnicy, szukając nadżerek, owrzodzeń i cech krwawienia. Z podejrzanych miejsc pobiera wycinki specjalnymi kleszczykami, dzięki czemu można później określić charakter zmiany oraz obecność Helicobacter pylori.

W trakcie badania lekarz ocenia kilka elementów:

• obecność nadżerek, wrzodów i ich dokładną lokalizację,
• cechy świeżego lub przebytego krwawienia z przewodu pokarmowego,
• ogólny stan błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, w tym zanik, przekrwienie, żółciowe zapalenie,
• średnicę i drożność odźwiernika, możliwość utrudnienia pasażu pokarmu,
• morfologię zmian wymagających biopsji do histopatologii i testu ureazowego lub PCR.

Badanie wykonuje się zwykle w znieczuleniu miejscowym gardła, a w razie potrzeby także w krótkiej analgosedacji. Cała procedura trwa najczęściej od 5 do 30 minut. Poważne powikłania, takie jak perforacja przewodu pokarmowego czy masywne krwawienie, zdarzają się bardzo rzadko, ale każda pracownia jest przygotowana, by szybko zareagować, jeśli pojawi się problem.

Testy nieinwazyjne na Helicobacter pylori i kiedy je stosować

Poza endoskopią dostępne są wygodne, nieinwazyjne testy w kierunku H. pylori:

• test oddechowy 13C – ma wysoką czułość i swoistość, wykrywa czynne zakażenie i dobrze nadaje się do potwierdzenia eradykacji,
• test na antygen H. pylori w kale – pozwala wykryć aktywną infekcję, a po leczeniu sprawdzić, czy bakteria została usunięta,
• serologia – oznaczanie przeciwciał we krwi, przydatne jedynie pomocniczo, bo przeciwciała utrzymują się długo po wyleczeniu,
• szybkie testy apteczne z kropli krwi – łatwo dostępne, ale mają ograniczoną wartość i nie powinny zastępować pełnej diagnostyki prowadzonej przez lekarza.

W praktyce klinicznej testy oddechowy i kałowy stosuje się zarówno przed rozpoczęciem terapii eradykacyjnej, jak i po jej zakończeniu, by potwierdzić skuteczność leczenia. Nie wolno wykonywać tych badań w trakcie przyjmowania IPP lub antybiotyków, ponieważ mogą one fałszywie obniżać wykrywalność bakterii. Zwykle zaleca się przerwę co najmniej kilku tygodni między końcem terapii a testem kontrolnym.

Przed testem oddechowym i oznaczeniem antygenu H. pylori w kale trzeba odstawić inhibitory pompy protonowej na co najmniej 2 tygodnie oraz antybiotyki i metronidazol na pełne 4 tygodnie, bo inaczej wynik może być fałszywie ujemny.

Jak leczy się wrzody – farmakoterapia i postępowanie

Leczenie choroby wrzodowej ma kilka głównych celów. Najpierw trzeba wygoić wrzód i zatrzymać aktywne zapalenie. Równocześnie dąży się do eliminacji zakażenia Helicobacter pylori, gdy jest obecne, złagodzenia objawów bólowych, a także zmniejszenia ryzyka groźnych powikłań. Długofalowo istotne jest ograniczenie nawrotów, zwłaszcza u pacjentów, u których wrzody pojawiają się cyklicznie, np. każdej jesieni.

W terapii używa się kilku grup leków i ustalonych schematów:

• inhibitory pompy protonowej (IPP) – np. omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, zwykle w dawce standardowej 1–2 razy dziennie, silnie zmniejszają wydzielanie kwasu solnego,
• antybiotyki do eradykacji H. pylori – najczęściej klarytromycyna, amoksycylina, metronidazol, tetracyklina, łączone w schematach dwu– lub trójlekowych,
• leki osłaniające śluzówkę – preparaty z solami bizmutu, sukralfat, czasem związki glinu, poprawiają ochronę błony śluzowej,
• leki zobojętniające – szybko łagodzą zgagę, ale działają krótko i nie zastępują leczenia przyczynowego,
• typowe schematy eradykacji – klasyczna terapia trójlekowa (IPP + 2 antybiotyki) zwykle przez 7–14 dni, lub terapia poczwórna z bizmutem przez 14 dni.

W przypadku powikłań postępowanie jest bardziej agresywne. Przy krwawieniu z wrzodu konieczna bywa hospitalizacja i endoskopowe zabiegi hemostatyczne, takie jak ostrzykiwanie adrenaliny, klipsowanie czy koagulacja. Perforacja ściany żołądka albo dwunastnicy jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej. Gdy na skutek blizn pojawi się zwężenie odźwiernika, utrudniające przechodzenie pokarmu, stosuje się poszerzanie endoskopowe lub zabieg operacyjny.

Bardzo ważne jest pełne ukończenie zaleconej antybiotykoterapii oraz kontynuowanie przyjmowania IPP przez czas wskazany przez lekarza. Po kilku tygodniach zaleca się wykonanie testu kontrolnego w kierunku Helicobacter pylori, najlepiej oddechowego lub kałowego, aby upewnić się, że eradykacja się powiodła. Przerwane lub zbyt krótkie leczenie sprzyja nawrotom oraz powstawaniu szczepów opornych na antybiotyki.

Jak zapobiegać nawrotom wrzodów – dieta, leki i zmiany stylu życia

Aby zmniejszyć ryzyko nawrotu wrzodów, warto wprowadzić kilka stałych nawyków i unikać czynników drażniących śluzówkę:

• rzucić palenie lub przynajmniej znacząco ograniczyć liczbę papierosów,
• ograniczyć lub odstawić alkohol, zwłaszcza mocne trunki i piwo,
• bardzo ostrożnie stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne i u osób wysokiego ryzyka łączyć je z IPP,
• pracować nad redukcją stresu – przez sen, ruch i proste techniki relaksacyjne,
• jeść regularnie, mniejsze porcje, unikając długich okresów głodu i późnych, bardzo obfitych kolacji.

Dieta przy wrzodach żołądka nie musi być skomplikowana, lecz powinna oszczędzać śluzówkę. Lepiej ograniczyć lub wykluczyć ciężkie, tłuste i smażone potrawy, ostro przyprawione dania, mocne rosoły z tłustych mięs, sosy zasmażane, marynaty oraz ostre dodatki, takie jak musztarda czy chrzan. Często źle tolerowane bywa pieczywo razowe i żytnie, warzywa kapustne oraz rośliny strączkowe. Z kolei stosunkowo bezpieczne są chude mięsa, gotowane lub duszone potrawy, delikatne kasze, dobrze tolerowane przetwory mleczne, jajka na miękko i pieczywo pszenne. Każdy organizm reaguje trochę inaczej, dlatego warto obserwować, które produkty nasilają objawy.

U części pacjentów, zwłaszcza z ciężkim wywiadem choroby wrzodowej lub koniecznością przewlekłego stosowania NLPZ, lekarz zaleca farmakologiczną profilaktykę nawrotów. Obejmuje ona długotrwałe przyjmowanie niewielkich dawek inhibitorów pompy protonowej, okresowe stosowanie leków osłaniających śluzówkę oraz regularną kontrolę i ewentualne leczenie zakażenia H. pylori. W grupach wysokiego ryzyka ważne są też systematyczne wizyty u gastrologa i szybka reakcja na nowe objawy.

Po zakończonym leczeniu warto zaplanować monitorowanie stanu przewodu pokarmowego:

• wykonanie testu oddechowego 13C lub badania antygenu H. pylori w stolcu po zakończeniu eradykacji,
• kontrolne wizyty gastrologiczne przy nawrotach bólu, zgagi albo pojawieniu się objawów alarmowych,
• kontrolną gastroskopię u osób z rozległymi zmianami, powikłaniami lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka żołądka.

Warto zapamiętać kilka najważniejszych faktów: choroba wrzodowa ma wieloczynnikową przyczynę, ale ogromną rolę odgrywają Helicobacter pylori i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na gastroskopii z pobraniem wycinków, a leczenie wymaga zastosowania konkretnych schematów z IPP i antybiotykami. O powodzeniu terapii w dużej mierze decyduje też styl życia, unikanie używek oraz pełne przeprowadzenie leczenia eradykacyjnego i późniejszej profilaktyki.