Hipoglikemia – objawy, przyczyny, leczenie

Masz cukrzycę albo często czujesz się nagle słaby, spocony i roztrzęsiony, ale nie wiesz, czy to „spadek cukru”? Z tego tekstu dowiesz się, czym jest hipoglikemia, jak rozpoznać jej objawy i co zrobić, gdy się pojawi. Poznasz też najważniejsze zasady leczenia i zapobiegania niedocukrzeniu w domu, pracy i podczas wysiłku.

Hipoglikemia – co to jest i jakie są normy cukru we krwi?

Hipoglikemia, nazywana też niedocukrzeniem, to stan, w którym stężenie glukozy we krwi spada poniżej wartości uznawanych za bezpieczne dla organizmu. Mózg, mięśnie i narządy wewnętrzne potrzebują stałych dostaw glukozy, dlatego duży lub nagły spadek cukru może szybko zaburzyć pracę całego ciała, doprowadzając do dezorientacji, utraty przytomności, a w skrajnych sytuacjach do śpiączki hipoglikemicznej. W praktyce niedocukrzenie jest szczególnie groźne w trakcie prowadzenia pojazdów, obsługi maszyn, pracy na wysokości czy na budowie, bo sprzyja wypadkom.

Najczęściej hipoglikemia dotyczy osób z cukrzycą typu 1 lub długo trwającą cukrzycą typu 2, leczonych insuliną albo lekami z grupy pochodnych sulfonylomocznika. Spadek cukru może się jednak pojawić także u osób bez rozpoznanej cukrzycy, na przykład przy hipoglikemii reaktywnej po obfitym posiłku, w ciężkich chorobach wątroby czy przy rzadkich guzach wydzielających insulinę. Znając definicje, normy glikemii oraz typowe objawy, możesz szybciej zareagować i bezpieczniej funkcjonować na co dzień.

Jak definiuje się hipoglikemię?

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami diabetologicznymi hipoglikemia to zmniejszenie stężenia glukozy we krwi poniżej 3,9 mmol/l, czyli 70 mg/dl, niezależnie od tego, czy objawy są już odczuwalne. Ten poziom określa się jako stężenie alertowe, bo sygnalizuje zwiększone ryzyko dalszego spadku glikemii i wymaga czujności. Nawet jeśli czujesz się jeszcze dobrze, taki wynik oznacza, że organizm jest na granicy bezpiecznego zakresu i łatwo może dojść do wyraźnego niedocukrzenia.

Szczególnie groźna jest tzw. klinicznie istotna hipoglikemia, czyli glikemia poniżej 3,0 mmol/l (54 mg/dl). Na tym poziomie mózg dostaje zdecydowanie za mało glukozy, co sprzyja zaburzeniom widzenia, problemom z mową, splątaniu czy drgawkom. Taki wynik, połączony z objawami, wymaga natychmiastowego podania węglowodanów prostych, a w razie braku poprawy także pomocy medycznej.

Czy objawy zawsze pojawiają się dopiero wtedy, gdy glikemia przekroczy opisane progi? U wielu osób wcale nie. U części chorych dolegliwości hipoglikemii mogą wystąpić już przy wartościach mieszczących się w ogólnie przyjętej normie, jeśli glukoza spada bardzo gwałtownie, na przykład z wysokiego poziomu 250 mg/dl do 90 mg/dl w krótkim czasie. Z kolei u osób z długo trwającą cukrzycą typu 1 organizm przyzwyczaja się do niższych wartości, przez co pierwsze wyraźne objawy mogą wystąpić dopiero przy bardzo głębokim niedocukrzeniu.

W codziennej praktyce wyróżnia się łagodną oraz ciężką hipoglikemię. W łagodnej postaci chory jest przytomny, logicznie odpowiada na pytania, może sam sięgnąć po słodki napój, glukozę w saszetkach czy tabletki z glukozą i w ten sposób przerwać spadek cukru. Przy hipoglikemii ciężkiej dochodzi do tak dużych zaburzeń czynności poznawczych, że potrzebna jest pomoc drugiej osoby, a często pojawia się utrata przytomności. Taki stan traktuje się jako bezpośrednie zagrożenie życia i wymaga pilnej interwencji.

Do opisu glikemii używa się dwóch jednostek: mmol/l (milimol na litr) oraz mg/dl (miligram na decylitr). Przelicznik jest prosty: 1 mmol/l = 18 mg/dl, więc wynik 5 mmol/l odpowiada około 90 mg/dl. W Polsce w domowych pomiarach glukometrem najczęściej stosuje się jednostkę mg/dl, natomiast w publikacjach naukowych i części raportów medycznych częściej pojawiają się wartości w mmol/l.

Jakie są prawidłowe zakresy glikemii i poziomy alarmowe?

Żeby ocenić, czy występuje hipoglikemia, stan przedcukrzycowy czy już cukrzyca, trzeba znać orientacyjne normy glikemii dla osoby dorosłej i dziecka. Warto też wiedzieć, od jakiego poziomu mówimy o wartościach alarmowych, przy których trzeba pilnie zareagować:

• Prawidłowa glikemia na czczo – zwykle od 70 do 99 mg/dl, czyli około 3,9–5,5 mmol/l, mierzona po co najmniej 8 godzinach bez jedzenia.
• Nieprawidłowa glikemia na czczo – zakres 100–125 mg/dl, który często określa się jako stan przedcukrzycowy i wymaga dalszej diagnostyki.
• Wartości sugerujące cukrzycę – wynik ≥126 mg/dl na czczo w co najmniej dwóch niezależnych pomiarach lub nieprawidłowy wynik w teście obciążenia glukozą.
• Zalecane glikemie przed posiłkiem u większości chorych na cukrzycę – najczęściej około 80–130 mg/dl, ustalane indywidualnie z diabetologiem.
• Zalecane glikemie po posiłku – zwykle poniżej 180 mg/dl po 1–2 godzinach od rozpoczęcia jedzenia, chyba że lekarz zaleci inaczej.
• Poziom alarmowy hipoglikemii – glikemia poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), która wymaga szybkiego podania węglowodanów prostych.
• Klinicznie istotna hipoglikemia – glikemia poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l), szczególnie niebezpieczna dla pracy mózgu i układu krążenia.

Zakresy docelowe glikemii powinny być zawsze ustalane indywidualnie, bo inne wartości zaleca się młodej, aktywnej osobie z cukrzycą typu 1, a inne pacjentowi w podeszłym wieku z chorobą serca i dużym ryzykiem hipoglikemii. Samodzielny pomiar glukometrem czy w systemie ciągłego monitorowania (CGM) jest bardzo pomocny, ale nie zastąpi interpretacji przez lekarza diabetologa, który potrafi powiązać wyniki z objawami, lekami i trybem życia.

Objawy hipoglikemii – jak rozpoznać spadek cukru?

Objawy hipoglikemii wynikają z dwóch głównych mechanizmów: pobudzenia układu współczulnego z wyrzutem adrenaliny oraz niedoboru glukozy w mózgu, nazywanego neuroglikopenią. Na początku organizm „broni się” przed spadkiem cukru, przyspieszając pracę serca, powodując potliwość, drżenie rąk czy uczucie silnego głodu. Gdy niedocukrzenie się pogłębia, mózg zaczyna pracować gorzej, pojawiają się zaburzenia mowy, widzenia, rozkojarzenie, aż w końcu utrata przytomności.

Te dwie grupy objawów często się na siebie nakładają i mogą narastać stopniowo, przez co łatwo je pomylić z innymi schorzeniami, na przykład zawałem serca, udarem mózgu, atakiem paniki czy nawet upojeniem alkoholowym. U osób długo żyjących z cukrzycą typu 1 dochodzi czasem do zjawiska osłabionego odczuwania hipoglikemii, czyli sytuacji, w której pierwszym objawem spadku cukru bywa dopiero nagłe zasłabnięcie lub drgawki, bez wcześniejszego „ostrzeżenia” w postaci głodu czy potów.

Osoba z cukrzycą powinna jasno poinformować domowników, współpracowników oraz przełożonych, gdzie trzyma glukometr, glukozę i zestaw z glukagonem oraz jakie objawy u niej zwykle zwiastują niedocukrzenie, aby otoczenie mogło szybko zareagować i wezwać pomoc, jeśli będzie to konieczne.

Objawy ogólne związane z pobudzeniem układu nerwowego

Pierwszą reakcją na spadek glukozy jest wyrzut adrenaliny i epinefryny, które pobudzają układ współczulny. W praktyce daje to charakterystyczne „objawy ostrzegawcze”, często pojawiające się jeszcze przy umiarkowanym obniżeniu glikemii, np. w okolicach 70–60 mg/dl. Jeśli w tym momencie podasz organizmowi węglowodany proste, zwykle udaje się zahamować rozwój hipoglikemii i nie dochodzi do poważniejszych zaburzeń.

• niepokój, uczucie lęku lub „roztrzęsienia”,
• nudności i dyskomfort w nadbrzuszu,
• bóle głowy albo uczucie „ciężkiej głowy”,
• silny, nagły apetyt, tzw. wilczy głód,
• drżenie rąk, mrowienie palców, mrowienie wokół ust,
• kołatanie serca, przyspieszone tętno, uczucie ucisku w klatce piersiowej,
• nadmierna potliwość, zimne, lepkie poty,
• bladość skóry, dreszcze, uczucie nagłego osłabienia.

Nasilenie tych objawów bywa inne u każdej osoby, a u jednego pacjenta w ciągu życia może się zmieniać. Przy częstych epizodach hipoglikemii organizm niejako „uczy się” ją tolerować i reaguje słabiej, co zmniejsza liczbę sygnałów ostrzegawczych. W takiej sytuacji ryzyko nagłego, ciężkiego niedocukrzenia, na przykład podczas jazdy samochodem czy pracy fizycznej, wyraźnie rośnie.

Objawy niedoboru glukozy w mózgu

Mózg jest narządem szczególnie zależnym od stałych dostaw glukozy, bo sam nie magazynuje jej w dużych ilościach. Gdy glikemia spada poniżej wartości bezpiecznych, a zwłaszcza w okolice 54 mg/dl i niżej, dochodzi do neuroglikopenii. Objawy z tej grupy są wyraźnym sygnałem, że spadek cukru jest już zaawansowany i może stanowić realne zagrożenie życia.

• zaburzenia mowy, jąkanie się, mówienie niewyraźne lub „bełkotliwe”,
• rozkojarzenie, trudności w logicznym myśleniu, problemy z podjęciem prostych decyzji,
• zaburzenia koncentracji i pamięci, gubienie wątku w trakcie rozmowy,
• zaburzenia widzenia, np. zamglenie obrazu, podwójne widzenie, ciemne plamy przed oczami,
• splątanie, nieracjonalne lub agresywne zachowanie, reagowanie złością na pomoc innych,
• bóle i zawroty głowy, uczucie „kręcącego się pokoju”,
• nadmierna senność, trudność z wybudzeniem się, „przymulone” zachowanie,
• drgawki, utrata przytomności, a w skrajnej sytuacji śpiączka hipoglikemiczna.

Objawy neuroglikopeniczne często są mylone z udarem mózgu, zatruciem, napadem padaczkowym czy upojeniem alkoholowym, zwłaszcza gdy chory ma zaburzoną mowę i chwieje się podczas chodzenia. U osób, które od wielu lat chorują na cukrzycę typu 1, pierwszym sygnałem niedocukrzenia bywa niekiedy dopiero nagła utrata przytomności, dlatego bliscy powinni zawsze brać pod uwagę możliwość hipoglikemii i jak najszybciej zmierzyć glikemię glukometrem.

Przyczyny hipoglikemii – najczęstsze sytuacje ryzyka

Poziom glukozy we krwi regulują głównie trzy hormony: insulina, glukagon oraz adrenalina. Insulina, wydzielana przez komórki beta trzustki, obniża glikemię, bo zwiększa wychwyt glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową oraz hamuje jej produkcję w wątrobie. Z kolei glukagon i epinefryna (adrenalina) działają odwrotnie – podnoszą cukier, uwalniając glukozę z wątroby do krwi.

U osób zdrowych, gdy cukier spada na przykład po dłuższej przerwie między posiłkami, organizm odruchowo hamuje wydzielanie insuliny i zwiększa wydzielanie glukagonu. U chorych na cukrzycę typu 1 oraz w długo trwającej cukrzycy typu 2 ten mechanizm jest zaburzony, bo trzustka wytwarza zbyt mało własnej insuliny, a reakcja glukagonu na spadek cukru jest osłabiona. Hipoglikemia u tych pacjentów najczęściej wynika z leczenia – za dużej dawki insuliny lub nieodpowiednio dobranych doustnych leków przeciwcukrzycowych.

W codziennym życiu u osoby z cukrzycą do niedocukrzenia najczęściej dochodzi w takich sytuacjach:

• zbyt duża dawka insuliny w stosunku do planowanego posiłku lub dawka pomylona z innym rodzajem preparatu,
• zbyt duża dawka doustnych leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika, na przykład gliklazyd czy glimepiryd, szczególnie u osób starszych,
• przyjęcie insuliny bez posiłku lub zjedzenie posiłku znacznie mniejszego niż zwykle, z małą ilością węglowodanów,
• zbyt długa przerwa między wstrzyknięciem insuliny a jedzeniem, co powoduje „wyprzedzenie” działania leku względem wchłaniania glukozy,
• szybsze wchłanianie insuliny z ogrzanych miejsc, na przykład po gorącej kąpieli, w saunie albo podczas upału,
• intensywny lub nieplanowany wysiłek fizyczny, jak ciężka praca w domu, ogrodzie czy na budowie, bez dodatkowej przekąski,
• spożycie alkoholu, szczególnie na pusty żołądek lub przy małej ilości jedzenia, co hamuje wątrobowe uwalnianie glukozy,
• interakcje z innymi lekami, które mogą nasilać działanie insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika.

Do hipoglikemii dochodzi także u osób bez rozpoznanej cukrzycy, choć zdarza się to dużo rzadziej. Takie sytuacje obejmują różne typy hipoglikemii reaktywnej i kilka innych schorzeń:

• Hipoglikemia reaktywna idiopatyczna – pojawia się zwykle 2–5 godzin po obfitym posiłku bogatym w węglowodany, bez innych chorób towarzyszących.
• Hipoglikemia reaktywna po resekcji żołądka lub jelita cienkiego – występuje 30–90 minut po posiłku, gdy jedzenie bardzo szybko przechodzi do jelita.
• Hipoglikemia reaktywna we wczesnej fazie cukrzycy typu 2 – 3–5 godzin po posiłku, gdy trzustka wydziela insulinę w sposób nieprawidłowy.
• ciężkie choroby wątroby, które ograniczają zdolność wątroby do magazynowania i uwalniania glukozy,
• rzadkie guzy wydzielające insulinę, na przykład insulinoma, które prowadzą do nawracających niedocukrzeń.

W diagnostyce hipoglikemii reaktywnej stosuje się tzw. triadę Whipple’a. Obejmuje ona trzy elementy: wystąpienie typowych objawów niedocukrzenia, potwierdzone laboratoryjnie obniżone stężenie glukozy we krwi oraz ustąpienie objawów po spożyciu węglowodanów. Jeśli mimo modyfikacji diety nadal występują omdlenia, zaburzenia przytomności, hipoglikemia podczas wysiłku fizycznego albo spadki cukru pojawiają się bez wyraźnej przyczyny, potrzebna jest konsultacja specjalistyczna u diabetologa lub endokrynologa.

Jak leczyć hipoglikemię w domu i kiedy wezwać pomoc?

Postępowanie przy hipoglikemii zależy głównie od nasilenia objawów oraz tego, czy chory zachował przytomność i może połykać. Inaczej reagujesz, gdy osoba jest w kontakcie, trzyma w ręku glukometr i skarży się na głód, a inaczej, gdy leży nieprzytomna na podłodze. Szybkie podanie węglowodanów prostych przy łagodnym spadku cukru u osoby przytomnej często zapobiega rozwojowi śpiączki hipoglikemicznej, natomiast przy ciężkiej hipoglikemii potrzebne jest zwykle pogotowie ratunkowe i leczenie w szpitalu.

Przy typowych objawach hipoglikemii nie należy zwlekać z podaniem węglowodanów, nawet jeśli nie ma możliwości natychmiastowego pomiaru glikemii glukometrem, a nawracające epizody – szczególnie nocne lub z utratą przytomności – wymagają pilnego kontaktu z lekarzem prowadzącym.

Jak postępować przy łagodnej hipoglikemii u osoby przytomnej?

Opisane poniżej postępowanie dotyczy sytuacji, w której chory jest przytomny, nawiązuje logiczny kontakt, siedzi lub stoi samodzielnie i jest w stanie bezpiecznie połykać płyny oraz pokarmy. W takiej sytuacji najczęściej wystarcza dobrze znana zasada „15/15”, czyli odpowiednia porcja glukozy i ponowny pomiar po kwadransie. Dzięki temu można szybko przerwać epizod niedocukrzenia i zmniejszyć ryzyko jego nawrotu w kolejnych godzinach.

• Jeśli to możliwe, wykonaj pomiar glukozy przy pomocy glukometru lub systemu CGM, aby potwierdzić hipoglikemię.
• Podaj porcję około 15 g węglowodanów prostych, najlepiej w postaci preparatu o znanej zawartości cukru, np. glukoza w saszetkach, tabletki z glukozą, żel z glukozą.
• Jeśli nie masz preparatu z apteki, użyj pół szklanki soku owocowego, 1 łyżkę miodu lub dżemu, ewentualnie porcję owocu o znanej zawartości węglowodanów, np. pół średniego banana.
• Odczekaj 15 minut, a następnie ponownie zmierz glikemię glukometrem lub odczytaj wynik z systemu ciągłego monitorowania.
• Gdy poziom glukozy nadal jest poniżej zakresu bezpiecznego lub objawy się utrzymują, ponownie podaj 15 g węglowodanów prostych i po kolejnych 15 minutach znów skontroluj cukier.
• Po ustąpieniu objawów koniecznie zjedz coś, co zawiera węglowodany złożone, na przykład kanapkę z chudą wędliną lub białym serem, aby zapobiec ponownemu spadkowi glikemii.
• Wykonaj kolejny pomiar po mniej więcej 60 minutach, szczególnie jeśli niedocukrzenie było znaczne lub pojawiło się w nocy.

Nie każdy produkt słodki nadaje się do szybkiego leczenia hipoglikemii. Niektóre przekąski opóźniają wręcz poprawę, bo zawierają dużo tłuszczu lub mają niepewną ilość cukru, dlatego w tej sytuacji lepiej ich unikać:

• czekolada, batony, wafelki i inne słodycze bogate w tłuszcz,
• pieczywo z masłem, tłustymi serami lub smarowidłami,
• twarde cukierki i landrynki, które wolno się rozpuszczają i zwiększają ryzyko zadławienia,
• produkty o nieznanej zawartości cukru, domowe wypieki, desery „na oko” słodzone,
• przekąski typu fast food, które obciążają żołądek i spowalniają opróżnianie.

Przy łagodnej hipoglikemii mogą pojawić się zaburzenia zachowania: drażliwość, agresja słowna, odmawianie jedzenia czy odsuwanie ręki z glukozą. W takiej sytuacji warto spokojnie, ale stanowczo ponawiać zachętę do wypicia soku lub przyjęcia tabletki z glukozą, dopóki chory jest w stanie przełykać. Krótkie, jasne komunikaty i cierpliwe powtarzanie często pomagają przełamać opór, zanim dojdzie do utraty przytomności.

Co zrobić przy ciężkiej hipoglikemii lub utracie przytomności?

Ciężka hipoglikemia to stan, w którym chory nie jest w stanie samodzielnie przerwać niedocukrzenia – jest głęboko splątany, nie reaguje na polecenia lub traci przytomność. Jest to nagły stan zagrożenia życia, w którym najważniejsza jest szybka reakcja otoczenia. Każda utrata przytomności u osoby z cukrzycą leczonej insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika powinna być traktowana jak potencjalna hipoglikemia, dopóki pomiar glikemii nie wykluczy tej przyczyny.

• Natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe, dzwoniąc pod numer 112 lub 999, informując, że podejrzewasz hipoglikemię u osoby z cukrzycą.
• Jeśli epizod zdarzył się w pracy fizycznej, najpierw zabezpiecz miejsce: odłącz elektronarzędzia, wyłącz maszyny, zadbaj, aby chory nie spadł z wysokości ani z rusztowania.
• Osobę nieprzytomną ułóż w pozycji bocznej bezpiecznej, aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia i ułatwić oddychanie.
• Nie podawaj niczego doustnie osobie nieprzytomnej – grozi to zachłyśnięciem i zatrzymaniem oddechu.
• Jeśli pacjent z cukrzycą typu 1 ma w domu zestaw z glukagonem, a Ty jesteś przeszkolony, podaj dawkę domięśniowo lub podskórnie w ramię albo udo albo skorzystaj z preparatu donosowego.
• Kontroluj oddech i tętno chorego, obserwuj kolor skóry i reakcję źrenic do czasu przyjazdu ratowników medycznych.
• Zespół ratownictwa medycznego poda w razie potrzeby stężoną glukozę dożylnie i zdecyduje, czy konieczny jest transport do szpitala na dalszą obserwację.

Nie wolno wlewać słodkich płynów do ust osobie nieprzytomnej, bo grozi to zachłyśnięciem i zatrzymaniem oddechu, a rodzina i współpracownicy powinni wcześniej nauczyć się obsługi zestawu z glukagonem, jeśli chory z cukrzycą typu 1 go posiada.

Jak zapobiegać hipoglikemii na co dzień?

Najlepszym „lekiem” na hipoglikemię jest jej skuteczne zapobieganie, czyli odpowiednia samokontrola, dobrze dobrane dawki insuliny i leków, regularne posiłki oraz świadome planowanie wysiłku i pracy. Dobrze prowadzona profilaktyka pozwala ograniczyć liczbę epizodów niedocukrzenia, poprawia samopoczucie i zmniejsza lęk przed spadkami cukru, który często towarzyszy chorym po ciężkiej hipoglikemii.

Na co zwrócić uwagę w codziennym życiu, aby zmniejszyć ryzyko niedocukrzeń w dzień i w nocy:

• regularnie mierz glikemię glukometrem lub systemem ciągłego monitorowania (CGM), szczególnie przed snem, przed wysiłkiem fizycznym i po nim,
• prowadź dzienniczek samokontroli, zapisując wartości cukru, przyjęte dawki insuliny, leki doustne, posiłki i wysiłek, co pomaga lekarzowi dopasować leczenie,
• stosuj się do zaleceń dietetycznych: jedz regularnie 4–5 posiłków dziennie, bez długich przerw, z odpowiednią ilością węglowodanów złożonych,
• przy skłonności do hipoglikemii reaktywnej wybieraj produkty o niskim indeksie i ładunku glikemicznym oraz unikaj dużych porcji słodyczy i słodkich napojów,
• uzgadniaj z diabetologiem modyfikacje dawek insuliny i leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika (np. gliklazyd, glimepiryd) w zależności od planu dnia, podróży czy dodatkowej aktywności fizycznej,
• planuj dodatkowe przekąski z węglowodanami przed intensywnym wysiłkiem lub ciężką pracą fizyczną i miej przy sobie węglowodany proste, np. glukozę w saszetkach,
• unikaj alkoholu albo pij go wyłącznie razem z jedzeniem i w małych ilościach, bo alkohol zwiększa ryzyko nocnej hipoglikemii,
• po każdym epizodzie niedocukrzenia zastanów się wspólnie z lekarzem lub edukatorem diabetologicznym, co było jego przyczyną, i wprowadź odpowiednie zmiany w dawkowaniu insuliny, leków czy rozkładzie posiłków,
• noś przy sobie informację o cukrzycy, np. opaskę „mam cukrzycę” lub kartę w portfelu, a bliskich naucz rozpoznawania objawów i użycia glukagonu.

Ratownik medyczny spotyka się z pacjentami z niedocukrzeniem zarówno w domach, jak i w miejscach pracy, na ulicy czy w środkach transportu, dlatego im więcej osób w Twoim otoczeniu wie, jak wygląda hipoglikemia i gdzie trzymasz glukozę, tym szybciej można przerwać spadek cukru i zmniejszyć ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych.